醫(yī)院拒不提供病歷？3種情形直接推定全責(zé)！醫(yī)療律師教你取證

8歲男孩小明（化名）因高燒到某醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“普通感冒”，卻在輸液后出現(xiàn)全身抽搐、意識(shí)模糊。
當(dāng)家長(zhǎng)要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院僅提供3頁(yè)門(mén)診記錄，關(guān)鍵用藥記錄“不翼而飛”。

2021年，患者甲因腹痛到某三甲醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為急性闌尾炎并立即手術(shù)。術(shù)后甲出現(xiàn)持續(xù)性感染，要求醫(yī)院提供完整手術(shù)記錄和麻醉記錄時(shí)，院方以“檔案室裝修”為由拖延兩個(gè)月。

甲向衛(wèi)生部門(mén)投訴后，醫(yī)院僅提供部分護(hù)理記錄，關(guān)鍵的手術(shù)器械清點(diǎn)單和麻醉記錄“遺失”。訴訟中，醫(yī)院辯稱(chēng)病歷已按規(guī)定保管，但無(wú)法解釋關(guān)鍵記錄缺失原因。

某法院裁判認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供與糾紛相關(guān)的核心病歷資料，直接推定其存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，判決醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

一、為什么病歷缺失=醫(yī)院全責(zé)？

在醫(yī)療糾紛中，病歷是認(rèn)定事實(shí)的核心證據(jù)。《民法典》第1222條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下三種情形時(shí)，直接推定其存在過(guò)錯(cuò)：

1. 違反診療規(guī)范

2. 隱匿或拒絕提供病歷

3. 遺失、偽造、篡改或違法銷(xiāo)毀病歷

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師提示：法律之所以設(shè)定“過(guò)錯(cuò)推定”，是因?yàn)椴v資料完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控。若醫(yī)院拒不交出關(guān)鍵證據(jù)，患方將陷入舉證不能的困境。為平衡雙方地位，法律將舉證責(zé)任倒置給醫(yī)院。

典型案例印證：
6歲兒童馬某（化名）腦部手術(shù)后智力減退，醫(yī)院稱(chēng)“搬遷中遺失病歷”。
法院依據(jù)《民法典》第1222條，直接推定醫(yī)院過(guò)錯(cuò)成立，判決賠償后續(xù)治療費(fèi)用。

二、醫(yī)院慣用“病歷消失術(shù)”如何破解？

• 違法點(diǎn)：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，患者有權(quán)隨時(shí)查閱、復(fù)制已完成的病歷，無(wú)需等到治療結(jié)束或糾紛發(fā)生。

• 破解步驟：

1. 當(dāng)場(chǎng)書(shū)面提出復(fù)制要求（注明具體內(nèi)容、日期）

2. 要求醫(yī)院簽收《病歷封存申請(qǐng)書(shū)》

3. 超24小時(shí)未回應(yīng)立即向衛(wèi)健委投訴

• 關(guān)鍵期限：

• • 門(mén)診病歷：保存不少于15年（自末次就診）

  • 住院病歷：保存不少于30年（自末次出院）

• 法律后果：保存期內(nèi)遺失病歷=違法銷(xiāo)毀=過(guò)錯(cuò)推定

? **情形3：篡改關(guān)鍵記錄

• 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

• • 補(bǔ)寫(xiě)病程記錄未標(biāo)注補(bǔ)記時(shí)間

  • 同一醫(yī)生筆跡明顯不一致

  • 電子病歷修改未留痕

• 勝訴關(guān)鍵：立即申請(qǐng)訴前證據(jù)保全，凍結(jié)電子病歷系統(tǒng)日志

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師特別提示：某醫(yī)院因在病歷中“增寫(xiě)術(shù)后觀察記錄”，導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定無(wú)法進(jìn)行。法院認(rèn)定該行為已實(shí)質(zhì)影響責(zé)任認(rèn)定，判決醫(yī)院承擔(dān)100%賠償責(zé)任。

三、患者維權(quán)實(shí)戰(zhàn)指南（問(wèn)答式解析）

問(wèn)題1：醫(yī)院說(shuō)“病歷在存檔庫(kù)，下周才能復(fù)印”怎么辦？

答：立即采取3步反制：

1. 現(xiàn)場(chǎng)錄像：記錄醫(yī)務(wù)科工作人員表態(tài)及當(dāng)前時(shí)間
   
2. 書(shū)面催告：填寫(xiě)《病歷封存申請(qǐng)書(shū)》要求簽收回執(zhí)
   
3. 同步投訴：撥打12320衛(wèi)生熱線(xiàn)實(shí)名舉報(bào)
   

問(wèn)題2：發(fā)現(xiàn)病歷被篡改如何取證？

答：關(guān)鍵在鎖定“時(shí)間矛盾”：

1. 對(duì)比護(hù)士站手寫(xiě)護(hù)理記錄與電子病歷差異
   
2. 調(diào)取影像資料原始生成時(shí)間（如CT片頭信息）
   
3. 申請(qǐng)法院調(diào)取HIS系統(tǒng)操作日志
   

問(wèn)題3：超過(guò)30年的病歷被銷(xiāo)毀還能索賠嗎？

答：合法銷(xiāo)毀不構(gòu)成過(guò)錯(cuò)推定！但需注意：

• 住院病歷保存期=30年（自最后一次出院）
  
• 門(mén)診病歷保存期=15年（自最后一次就診）
  
• 超期后銷(xiāo)毀無(wú)需擔(dān)責(zé)
  

四、風(fēng)險(xiǎn)警示

2023年某醫(yī)療糾紛白皮書(shū)顯示：72%的敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在病歷管理缺陷。其中偽造、篡改病歷的賠償金額平均高出常規(guī)案件47%。

上海君瀾律師事務(wù)所俞強(qiáng)律師指出：病歷瑕疵可能徹底改變責(zé)任分配。某患者因遺失門(mén)診病歷原件導(dǎo)致鑒定不能，最終被法院駁回全部訴訟請(qǐng)求。這反向警示：患方也需妥善保管門(mén)急診手冊(cè)、影像膠片等自持病歷。

法律依據(jù)索引：

• 《民法典》第1222條：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定的3種法定情形
  
• 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第29條：病歷保存期限底線(xiàn)
  
• 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第16條：患者隨時(shí)查閱復(fù)制權(quán)
  

風(fēng)險(xiǎn)提示：具體案件需要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)律師，本文僅供參考。

作者介紹：俞強(qiáng)律師
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級(jí)合伙人）
地址：上海市浦東新區(qū)世紀(jì)大道1198號(hào)世紀(jì)匯廣場(chǎng)一座12樓
教育背景：北京大學(xué)法律碩士
專(zhuān)業(yè)榮譽(yù)：

2024年“君瀾專(zhuān)業(yè)領(lǐng)航獎(jiǎng)”
上海政法學(xué)院實(shí)習(xí)導(dǎo)師

law咨詢(xún)方式：俞強(qiáng)律師已在公眾號(hào)“律師俞強(qiáng)”開(kāi)通free電話(huà)咨詢(xún)。

【上海醫(yī)療律師】提示：病歷是醫(yī)療維權(quán)的“生命線(xiàn)”，取證時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝。遭遇關(guān)鍵證據(jù)缺失時(shí)，建議立即啟動(dòng)法律程序固定證據(jù)。