醫療糾紛律師：病歷補寫就算篡改？醫療糾紛中3種推定過錯情形

一紙病歷的改動，讓甲的維權之路陷入絕境。

2022年3月，甲的母親朱某因咳嗽、胸悶到某鄉鎮衛生院就診。接診醫生在入院評估單寫下“上呼吸道感染”的診斷，卻在三天后朱某突發心衰死亡。悲痛中的甲要求封存病歷時，發現關鍵記錄存在蹊蹺。

“住院病案首頁”和“入院記錄”被事后補充填寫為“心力衰竭Ⅳ級”，與初始的“上呼吸道感染”診斷明顯矛盾。更讓甲無法接受的是，“醫患交流記錄”中關于治療方案及風險的告知內容，竟全部是事后補寫的。

衛生院辯稱：“補充內容未涉及醫療方案調整，不屬于篡改?！钡敿咨暾堘t療損害鑒定時，司法鑒定機構卻因病歷修改問題直接退卷——關鍵證據鏈斷裂，案件陷入僵局。

01 裁判結果

某法院經審理認為，衛生院對病歷的補充填寫已實質影響診療行為合理性判斷，構成“篡改病歷資料”。
依據《民法典》第1222條，直接推定衛生院存在過錯，判決其承擔80%賠償責任，賠償甲各項損失77萬余元。

02 裁判理由

法院指出：病歷資料的核心價值在于完整、客觀記錄診療全過程。
衛生院在患者死亡后補充填寫“住院病案首頁”“入院記錄”等關鍵病歷，且診斷結論與原始記錄存在實質性差異，已破壞診療記錄的客觀性。
尤其“醫患交流記錄”全系事后補填，直接導致告知義務履行情況無法核實。

“判斷病歷補充是否構成篡改，應以是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限?！迸袥Q書中的這句話，成為認定過錯的關鍵標尺。

03 法律分析：3類病歷問題直接推定過錯

上海君瀾律師事務所俞強律師提示：在醫療損害責任糾紛中，病歷是認定事實的核心證據。當出現三類特殊情形時，法律直接推定醫療機構存在過錯。

執業機構：上海君瀾律師事務所（高級合伙人）
教育背景：北京大學法律碩士
執業領域：醫療損害責任糾紛、企業合規
俞強律師執業十余年，代理醫療糾紛案件超百件，對病歷證據規則有深入研究。

1. 可直接推定過錯的3種法定情形

根據《民法典》第1222條，患者受損且存在以下情形時，直接推定醫療機構有過錯：

• 違反診療規范（如未做必要檢查導致誤診）

• 隱匿或拒絕提供病歷（如拖延封存、拒絕復制）

• 遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷（如修改關鍵診斷、丟失搶救記錄）

某醫院因增寫病歷內容導致司法鑒定無法進行，被法院認定需承擔全部賠償責任。

2. 篡改病歷的認定標準

并非所有病歷修改都構成“篡改”。法律認可的邊界在于：是否破壞診療記錄的完整性和客觀性。

• 允許的修補：錯別字更正、格式調整等不涉及診療實質內容的修改

• 構成篡改：改變診斷結論、補充治療方案等影響醫療行為合理性判斷的行為

如前述案例中，衛生院將“上呼吸道感染”改為“心力衰竭Ⅳ級”，即屬實質性篡改。

3. 病歷保存期限與合法銷毀

• 門診病歷：保存不少于15年（自最后一次就診日）

• 住院病歷：保存不少于30年（自最后一次出院日）

在保存期內遺失或銷毀病歷（如機構撤銷時擅自銷毀），即構成“違法銷毀”，可推定過錯。
保存期滿后因病案管理需要銷毀的，屬于合法行為。

4. 患者維權的3個關鍵動作

當懷疑病歷被篡改時，上海醫療律師建議立即：

1. 證據固定：要求當場封存病歷（醫患雙方共同簽封）

2. 比對溯源：調取門急診電子日志、繳費記錄等輔助驗證

3. 專業介入：申請病歷真偽鑒定或醫療過錯鑒定

某患者通過比對醫囑單與護士執行記錄時間差，成功證實病歷偽造。

04 風險防范指南（醫療機構篇）

1. 病歷管理合規要點

• 禁止事后增補：搶救記錄等特殊病歷需在規定時限內完成（如搶救記錄6小時內補記）

• 修改留痕制度：電子病歷需開啟修改追蹤功能，紙質病歷單線劃改并簽注修改信息

• 保存期限管理：建立超期病歷專門銷毀審批流程，留存銷毀清冊

2. 告知義務履行要點

• 告知內容雙記錄：知情同意書與病程記錄中醫療方案描述保持一致

• 拒絕治療留證：患者放棄檢查/治療時，需簽署書面聲明并存入病歷

• 緊急救治存軌跡：無法取得患者同意時的審批記錄、通話記錄等同步歸檔

某三甲醫院因手術同意書與麻醉記錄單方案不一致，被認定未盡告知義務。

某衛生院因4處病歷改動付出77萬元賠償的代價，警示著每一筆病歷書寫都連接著法律紅線。
當甲拿到判決書時，最深的感觸是：“病歷封存那一刻，就決定了維權的成敗。”

法律不要求病歷完美無瑕，但絕不容忍真相被涂抹。

風險提示：
個案情況存在差異，本文內容僅供參考，具體案件需要咨詢專業律師以獲得針對性法律意見。

作者介紹：俞強律師
執業機構：上海君瀾律師事務所（高級合伙人）
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教育背景：北京大學法律碩士
專業榮譽：
2024年“君瀾專業領航獎”
上海政法學院實習導師

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