老年人8類常見病的慎用藥物和替代方案！新指南給出清單！

作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時就醫(yī)

經(jīng)常為大家強調(diào)老年人的用藥要注意用藥安全風(fēng)險，是因為相比中青年人，老年人的身體機能，代謝對于藥物的反應(yīng)都有可能發(fā)生較大變化，同時多種慢病，多藥共用的情況也更為普遍，而出現(xiàn)跌倒、低血糖、藥物相互作用、認(rèn)知障礙等藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險也會顯著增加，因此，老年人的合理用藥，就顯得尤為重要。

美國老年醫(yī)學(xué)會（AGS）在2023年發(fā)布的用藥準(zhǔn)則中，識別了老年人“不適合”使用的藥物，近日AGS又對該用藥準(zhǔn)則進行了更新，提出了針對老年人8大常見健康問題的“不適合”用以及替代方案。

今天的這篇文章，就結(jié)合這篇更新的指南，為大家總結(jié)一下相關(guān)的合理用藥知識，文章較長，但堅持看完，相信對老年朋友的安全用藥，一定會有所幫助。

失眠與焦慮

對于這種問題，老年人經(jīng)常會服用一些鎮(zhèn)靜催眠藥物來進行改善，但新指南指出，老年人失眠焦慮等問題，應(yīng)該慎用的藥物包括苯二氮卓類藥物（地西泮，氯硝西泮等），唑吡坦，扎來普隆等非苯二氮卓類藥物，以及一些具有抗膽堿能和鎮(zhèn)靜作用的藥物（如苯海拉明，氯苯那敏，異丙嗪等），這些藥物都有可能會增加白天嗜睡，認(rèn)知受損，跌倒骨折的風(fēng)險，而且都具有長期依賴性和耐受性的問題。

對于老年人失眠、焦慮問題的改善，首先應(yīng)該識別導(dǎo)致睡眠障礙的潛在原因，例如夜間疼痛、夜尿頻繁、呼吸暫停綜合征、藥物副作用，環(huán)境因素，不良的睡眠習(xí)慣等，都有可能是影響睡眠的重要原因。

在非藥物治療方面，可以通過認(rèn)知行為療法來進行改善，同時也要注意保持規(guī)律的作息，限制白天長時間午睡，睡前避免咖啡因、酒精的攝入，注意睡前放松，保持舒適的臥室光線與溫度等方式，來調(diào)節(jié)改善睡眠。

物理與行為療法：日間適量運動、光照療法（晨間光照）等。

對于失眠嚴(yán)重，通過非藥物治療方式無法改善的老年人，藥物選擇方面，新指南健體可考慮使用以下藥物——

低劑量的多塞平（3mg到6mg），僅在其他措施無效時考慮。

褪黑素受體激動劑（如雷美替胺），對延遲入睡有一定幫助，鎮(zhèn)靜性相對小。

食欲素受體拮抗劑（如萊博雷生），對部分患者有效，但需評估藥物相互作用與用藥經(jīng)濟性。

褪黑素：證據(jù)有限，且產(chǎn)品質(zhì)量與劑量參差不齊，若使用需經(jīng)醫(yī)生評估且選擇正規(guī)制劑。

過敏與瘙癢

新指南指出，老年人出現(xiàn)過敏與瘙癢，應(yīng)該慎用第一代的抗組胺藥（如氯苯那敏，苯海拉明等），此類藥物具有強烈的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用，會加大認(rèn)知功能障礙，口感，便秘，尿潴留，跌倒等用藥安全事件的風(fēng)險。

對于老年人出現(xiàn)瘙癢問題，應(yīng)該查找具體的病因，皮膚干燥，藥物副作用，肝腎功能重度不全，甲亢，濕疹，銀屑病等皮膚疾病，都有可能導(dǎo)致瘙癢問題，針對性進行改善治療，才能夠事半功倍。

在生活中，可以注意皮膚的保濕，多食用無刺激的潤膚乳改善皮膚干燥，同時避免熱水，強堿性肥皂，一些特殊衣服面料的刺激，此外還可以通過冷敷，局部護膚來改善瘙癢問題。

對于老年人的過敏、瘙癢問題，建議使用的藥物包括——

二代，三代抗組胺藥物（如西替利嗪，氯雷他定等），此類藥物鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用均較低，更安全。

針對炎癥反應(yīng)的問題，可以考慮使用低濃度的糖皮質(zhì)激素短程使用，如糠酸莫米松乳膏等。

如果是其他病因所致，例如真菌感染、細(xì)菌感染等，應(yīng)該結(jié)合診斷情況，使用對癥的藥物進行處理。

疼痛管理

新指南針對慢性非癌癥性疼痛，關(guān)節(jié)痛，神經(jīng)痛等問題，建議慎用阿片類藥物，長期使用非甾體抗炎藥以及某些某些肌松藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥。這些藥物老年人長期服用可能會帶來便秘、跌倒、認(rèn)知影響、腎損傷，出血風(fēng)險等不良反應(yīng)。

在日常生活中，針對不同部位的疼痛，可以通過康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等物理療法，以及加強運動，使用輔助器具，針灸按摩等多種方式來改善疼痛問題。

如果確需使用藥物的，建議關(guān)節(jié)疼痛可首選局部的NSAIDs凝膠/軟膏/貼膏等（如雙氯芬酸鈉乳膏，氟比洛芬貼膏等），此類藥物相比口服藥，全身不良反應(yīng)更小。

對于部分神經(jīng)痛的老年人，可以考慮使用局部的辣椒素制劑來進行緩解改善，神經(jīng)病理性疼痛問題，可考慮局部使用利多卡因貼片。

骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，建議可首選口服對乙酰氨基酚（注意肝功能和用藥量），或短期口服非甾體抗炎藥物，同時注意做好消化道出血的監(jiān)控和保護。

神經(jīng)性疼痛推薦加使用巴噴丁/普瑞巴林或某些抗抑郁劑（如度洛西汀）用于神經(jīng)性疼痛其效果優(yōu)于阿片類藥物。

對難治疼痛且風(fēng)險可控時，短期低劑量阿片類藥物作為“橋接”可考慮，并做好便秘預(yù)防和用藥目標(biāo)評估。

糖尿病用藥

老年人降糖藥的用藥安全考量，主要是降低低血糖風(fēng)險。新指南指出需要慎用的藥物主要是磺脲類降糖藥（如格列本脲，格列吡嗪等），此類藥物長期用用藥過程中，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖風(fēng)險，特別是對于腎功能不全和飲食不規(guī)律的老年人尤其需要注意。

在降糖藥選擇方面，老年人在無不可耐受的消化道不良反應(yīng)而且腎功能評估可以用藥的情況下，可以優(yōu)先考慮二甲雙胍。

除了二甲雙胍以外，SLGT2抑制劑類藥物（格列凈類藥物），對心衰。動脈硬化以及慢性腎病患者可帶來額外獲益，但需要注意尿路感染，脫水等用藥風(fēng)險。

GLP-1受體激動劑（度拉糖肽，司美格魯肽等），對肥胖、心血管風(fēng)險具有外的獲益和改善作用，但注射給藥的方式，以及藥物帶來的嚴(yán)重胃腸道副作用風(fēng)險也要評估確認(rèn)。

DPP-4抑制劑類藥物（格列汀類藥物），低血糖風(fēng)險低，適用于部分老年糖尿病患者。

譫妄

對于上述問題，新指南給出的慎用藥物包括常規(guī)的抗精神病藥物，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物等，這些藥物長期使用，會增加卒中，死亡和認(rèn)知惡化風(fēng)險，苯二氮卓類藥物還會增加跌倒風(fēng)險。

對于譫妄問題，首先應(yīng)該明確病因，常見的可逆病因包括感染，代謝紊亂，藥物影響等，通過及時評估和處理病因，往往可以恢復(fù)改善。

此類問題的用藥，應(yīng)該僅在患者對自己或他人存在明確和即時危險，且非藥物措施無法控制時，可考慮短期低劑量使用抗精神病藥，并盡量限制使用時間。

指南建議，不要把所有的煩躁或夜間醒來立即歸結(jié)為“需要藥物”，先找原因、優(yōu)化環(huán)境并盡量用非藥物方式管理，必要時在專業(yè)支持下短期用藥并注明結(jié)束時間。

胃食管反流

胃食管反流是胃酸分泌過多的常見老年問題，新指南中不建議長期使用質(zhì)子泵抑制劑類藥物（奧美拉唑，蘭索拉唑等），拉唑類藥物的長期使用，會增加骨折、腸道感染，維生素B12缺乏以及腎病相關(guān)風(fēng)險，對于大多數(shù)的老年人，拉唑類藥物使用超過8周的用藥方式，均應(yīng)慎重并做好風(fēng)險評估。

當(dāng)然，對于存在重度食管炎、巴雷特食管炎、長期服用非甾體抗炎藥的高風(fēng)險需保護者等，仍應(yīng)考慮長期服用拉唑類藥物。

對于胃食管反流問題，首先應(yīng)該從生活調(diào)理上避免辛辣飲食，高脂飲食，同時注意避免夜間進食、夜間飲酒、喝咖啡等誘因，同時睡眠時可抬高床頭，避免餐后立即平臥，有肥胖問題的減肥也可改善該問題。

對于無適應(yīng)著但已經(jīng)長期服用拉唑類藥物的老年人，如癥狀可控，應(yīng)逐漸減量，直至改為間歇用藥或短期使用替丁類藥物改善夜間癥狀。

復(fù)發(fā)性尿路感染

復(fù)發(fā)性尿路感染是老年女性的常見問題，新指南不建議長期使用抗生素進行預(yù)防，這種做法會增加耐藥風(fēng)險，以及藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險和破壞腸道菌群的風(fēng)險。

對于絕經(jīng)期女性，預(yù)防復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性尿路感染的有效方法是局部使用雌激素，這種用藥方式局部用藥，系統(tǒng)吸收小，而且預(yù)防效果良好，是首選的用藥選擇。

另外也要注意多喝水，及時排尿，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

抗生素預(yù)防僅在非藥物與局部雌激素等失敗且復(fù)發(fā)且影響生活質(zhì)量時，在醫(yī)生指導(dǎo)下評估利弊并采用最短有效療程。

心血管用藥與抗凝

老年人是心血管疾病的高發(fā)人群，往往需要使用多種藥物，控制多種慢病問題，新指南中指出，部分抗心律失常藥物，α受體阻滯劑類藥物，某些降壓藥在高齡老年人使用時，極易導(dǎo)致低血壓，暈厥和跌倒問題，應(yīng)該慎用，另外對于抗凝藥物的使用，應(yīng)該權(quán)衡其對于腦梗預(yù)防的獲益以及腦出血風(fēng)險的評估權(quán)衡，對于高出血風(fēng)險，跌倒風(fēng)險高，認(rèn)知功能障礙者，應(yīng)該慎用。

在老年人多種合并心血管用藥時，應(yīng)該盡量優(yōu)化和治療方案，盡量減少作用機制有重疊的藥物使用，例如沙坦類藥物和沙庫巴曲纈沙坦的合用，就應(yīng)該考慮減掉其中一種，減少藥物疊加作用帶來的副作用風(fēng)險。

對于抗凝藥物的使用，對不能耐受或高出血風(fēng)險的患者考慮替代方案或嚴(yán)密監(jiān)測。直接口服抗凝劑（如利伐沙班等）在許多老年患者中比華法林更易管理，但需評估腎功能與藥物相互作用。

在老年人長期使用心血管藥物和抗凝藥物的過程中，應(yīng)定期評估直立/姿勢性低血壓、心率、腎功能、電解質(zhì)與藥物相互作用。

總而言之，老年人的用藥既要關(guān)注疾病控制，也要重視安全與生活質(zhì)量。AGS提出的替代治療清單強調(diào)要知道哪些藥物“可能不合適”以及相關(guān)替代策略只是第一步，具體到每個老年朋友的個體用藥來說，我們應(yīng)該結(jié)合具體情況，做好用藥風(fēng)險的評估，以及做好相關(guān)健康問題的非藥物療法調(diào)整的基礎(chǔ)上，選擇更安全合理的替代藥物治療方案，以實現(xiàn)用藥有效性和安全性的最大平衡。

參考文獻(xiàn)：

Alternative Treatments to Selected Medications in the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria. Journal of the American Geriatrics Society (JAGS).