肺栓塞患者預防復發，利伐沙班要達到這個數！

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來自新英格蘭的前沿數據。

整理：醫學界報道組

肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞的最常見類型，急性PTE若未得到規范的治療將會發展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。有研究指出，亞洲人群在急性PTE后患CTEPH的風險更高，同時，研究已確認復發性靜脈血栓栓塞（VTE）、治療不規范與診斷延遲等為明確的危險因素。因此，強化肺栓塞急性期規范化治療并落實系統性長期管理，對于改善患者預后、降低CTEPH發生風險至關重要。

近日，第36屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2025）暨亞洲心臟大會2025（AHS 2025）于首都北京正式召開。會上北京大學第一醫院翁浩宇教授就“急性肺栓塞的抗凝治療”這一議題進行了分享，本文將摘取精彩部分，以供讀者參考。

基于危險分層的個體化初始治療策略

翁浩宇教授強調PTE治療的核心原則是針對不同危險分層患者進行個性化的治療（圖1）。

圖1急性PTE治療的臨床路徑

若患者存在休克或低血壓，即為高危，對此類患者的處理，首要任務是決定并實施如溶栓、介入取栓或手術的再灌注治療，在啟動再灌注治療之后，必須立即給予抗凝藥物支持。

對于不伴休克或低血壓的中危患者，需根據右心功能不全（RVD）的影像學證據和心臟標志物陽性情況進一步細分：兩者均為陽性的中高危患者病情不穩定，需密切監護，在抗凝基礎上需評估是否需升級溶栓；兩者之一為陽性的中低危患者則以抗凝治療為主；兩者均為陰性的低危患者則完全依靠抗凝治療即可。

在確診或高度懷疑急性肺栓塞且無禁忌癥時，抗凝治療是非常重要的一個環節，那么我們應該如何進行對癥的抗凝治療？

多種抗凝藥物的機制與臨床應用考量

翁浩宇教授首先重點闡述了各個抗凝治療藥物的特點與其適用情況：

• 肝素：作用時間短、易監測，出血可被魚精蛋白快速逆轉，適用于高危、嚴重腎損及重度肥胖患者，但需警惕血小板減少癥（HIT）。

• 低分子肝素：常用且需依體重給藥，過度肥胖、孕婦及腎功能不全（肌酐清除率＜30）患者需監測抗Xa因子活性，還能減少HIT發生。

• 磺達肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，其出血風險更低，腎功能不全者需調整劑量。

• 阿加曲班、比伐盧定：多用于HIT或肝素效果不佳時，不過費用高、需持續泵入。

• 華法林：需監測國際標準化比值（INR），在嚴重腎衰（eGFR＜15）、抗磷脂綜合征患者中仍有應用。

• 新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，使用便捷、起效快，是中低危和非高危患者優先選擇。但是其與胃腸道和泌尿系出血風險增加有關，胃腸道或泌尿道手術或惡性腫瘤患者應慎用。同時使用時需注意兩點關鍵區別：一是利伐沙班和阿哌沙班可用于非高危患者的初始治療，但需先給予負荷劑量；二是達比加群酯和艾多沙班必須先經過5-14天胃腸外抗凝橋接后才能使用。

鑒于抗凝藥物的多樣性，針對抗凝藥的具體應用策略，翁浩宇教授給出了詳細建議。在無抗凝禁忌的前提下，若高度懷疑肺栓塞，即可先給予胃腸外抗凝；一旦確診，應盡早規范啟動。具體選藥上，高危患者首選靜脈泵入普通肝素；中危和低危患者則優先推薦低分子肝素、磺達肝癸鈉，或使用負荷劑量的利伐沙班、阿哌沙班；而抗磷脂綜合征相關的患者，建議使用華法林。

抗凝治療出血風險的管理與療程規范

翁浩宇教授提出，除了抗凝藥物的選擇之外，出血風險的管理與療程規范也非常的重要。

在評估出血風險時，雖有多種評分量表，但臨床實踐中應用相對較少，醫師更多地是依據臨床經驗進行綜合判斷，包括患者的年齡、出血病史、是否合并腫瘤、基礎血小板計數及腎功能等關鍵指標（圖2）。發生出血事件可使用特異性拮抗劑，如針對達比加群的依達賽珠單抗以及逆轉Xa因子抑制劑的安得塞奈。若無法獲得上述特效藥物，則可考慮使用凝血酶原復合物或新鮮冰凍血漿來止血。

圖2 抗凝治療的出血相關高危因素

在抗凝療程的選定時，指南中建議所有患者均需接受至少3個月的基線抗凝治療。而3個月后是否繼續抗凝，應依據栓塞誘因進行分層決策：由創傷、手術等短暫性強危險因素引發者，若誘因已消除且無發展成CTEPH風險可考慮停藥；而由弱危險因素、持續存在的危險因素或特發性栓塞引起者，在出血風險較低的情況下建議延長抗凝，甚至終身抗凝[1]，尤其對已進展為CTEPH或復發的患者。

在延長抗凝期內，首選新型口服抗凝藥，并在6個月后對穩定患者可考慮調整為利伐沙班10mg每日一次或阿哌沙班2.5mg每日兩次的低強度方案（圖3），該策略由研究證實[2,3]可有效防復發且不增加出血風險，但易栓癥或抗凝期間仍復發者不建議降低強度。

圖3穩定患者可考慮調整為低強度方案

特殊人群抗凝治療的注意事項

翁浩宇教授也補充道，除常規患者外，對于特殊人群的抗凝治療，需根據具體情況進行個體化管理。

• 妊娠期女性是血栓高危人群，首選皮下注射低分子肝素，禁用華法林和新型口服抗凝藥。圍產期需精準把握停藥時機：硬膜外麻醉或剖宮產前12-24小時、引導分娩前6小時停用，產后6-12小時可重啟。極高危孕婦必要時可謹慎評估溶栓或介入治療。

• 兒童患者初始治療推薦低分子肝素或普通肝素，長期抗凝可選用華法林或利伐沙班。抗凝療程依據病因：有明確危險因素者至少3個月，無誘因者需6-12個月或更長。

• 腫瘤患者優選低分子肝素或新型口服抗凝藥，其中胃腸或泌尿系統腫瘤建議首選阿哌沙班或低分子肝素。活動性腫瘤需抗凝3-6個月，若腫瘤持續活動應延長治療。

• 對于血小板減少患者，應根據血小板計數調整策略：＞50×10?/L可使用治療劑量，25-50×10?/L考慮半量或預防劑量，＜25×10?/L則暫停抗凝，同時積極尋找病因。

• 圍術期管理方面，需緊急手術且存在抗凝禁忌的下肢深靜脈血栓患者，可置入可回收下腔靜脈濾器。華法林需橋接治療，新型口服抗凝藥術前中斷即可，低出血風險小手術可不中斷。

選手簡歷

翁浩宇

北京大學第一醫院 心血管內科

醫學博士，副主任醫師

• 臨床特長：冠心病診療、冠脈介入治療、高血壓診療、瓣膜性疾病診療，結構性心臟病診療，肺動脈高壓診療

• 2009-2017年就讀于北京大學臨床本博連讀專業，獲醫學博士學位

• 2014年美國UC Davis心臟中心訪問學者

• 北京健康文化促進會科普專業委員會秘書長

• 北京市心內質控中心青年委員

• 共發表SCI文章18篇。參與多項省部級課題及科技部重點研發項目

參考文獻：

[1]The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):31-40. doi: 10.1001/jama.2015.7046. PMID: 26151264.

[2]Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1211-1222.

[3]Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708.

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責任編輯：銀子

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