患病后人保壽險不賠還單方解約 投保人質疑因肺結節拒賠淋巴瘤不合理

來源： 信網 責編：王熠冉 2025-11-03 11:00:24

王先生收到的《理賠拒付通知書》。(來源：受訪者)

信網/信號新聞11月3日訊 10月17日，王先生收到中國人民人壽保險股份有限公司北京市分公司（以下簡稱人保壽險）的拒賠通知。他的父親因確診惡性淋巴瘤申請理賠，但人保壽險卻認為王先生投保前未如實告知其父親的肺結節、腦缺血灶病史。人保壽險不僅拒絕賠付，還單方面解除合同且不退還保費。王先生直言這兩項舊疾與淋巴瘤無關聯，保險公司將 “腦缺血灶” 等同于 “腦梗死” 作為拒賠依據毫無道理。

投保為求保障 患病后卻遇拒賠

2024年5月，王先生上網時刷到了人保壽險“關愛e生長期醫療保險” 的推薦內容，產品宣傳的“保證續保20年”政策讓他動了心。“父母年紀大了，醫療保障不能少，20年保證續保意味著不用擔心后續因健康問題被拒保。”王先生回憶，他隨即通過線上渠道為自己、妻子及父母共同投保，全程未接觸保險經紀人。

王先生購買的這款產品每年簽約一次，保費也會因投保人的年齡變化有所調整。王先生第一次投保時4人總共交了2755.7元保費，第二年續保時保費漲到了3858.15元，王先生表示：“保費漲了不要緊，關鍵時候能用上就行。”

可王先生“花錢買兜底”的想法在現實里還是落了空。

今年9月，王先生的父親確診了T細胞淋巴瘤，即惡性淋巴瘤，是血液系統的惡性腫瘤。根據治療方案要接受多次的放療和化療，陡然增加的醫療費讓全家人面臨著不小的經濟壓力。此時，王先生想起此前投保的人保壽險“關愛e生長期醫療保險”，父親的病癥與保單示例中的 “淋巴惡性腫瘤” 一致，按疾病等級屬于重大疾病。

于是，王先生在線上提交了病歷、醫療費用等材料申請理賠。隨后保險公司多次打來電話核實病情，他和家人均如實回答。然而，讓王先生難以接受的是，保險公司最終以“未如實告知2021年查出的肺結節和腦缺血灶”為由，單方面解除保險合同，拒賠本次治療費用，且不退還已繳保費。10月17日，王先生收到了正式的《理賠拒付通知書》。

王先生父親被確診為T細胞淋巴瘤。(來源：受訪者)

投保人稱未故意隱瞞 舊疾與新病無關聯

“我們之前根本不知道父親有肺結節和腦缺血灶。” 面對拒賠結果，王先生很無奈。事后，王先生調閱父親的就醫記錄，才注意到人保壽險提到的這兩個病癥。

原來，2021年，王先生的父親因面癱住院，做了一系列的檢查，但當時全家的關注點都放在面癱的治療上，沒人注意這兩項檢查，醫生也沒有提過，也沒有進行針對性治療。“最近我父親又做了新的增強CT，顯示肺結節已經沒有了。而且我問過醫生，醫生說肺結節、腦缺血灶與血液病的惡性淋巴瘤并無直接關聯。”王先生想不通，兩個跟腫瘤沒有關系的病癥，怎么就成了保險公司拒賠的理由？

此外，王先生指出保險條款中“保單健康告知條款”里并未列出“腦缺血灶”這一需告知事項，可人保壽險卻單方面將其解釋為“腦梗死”，以此作為拒賠依據，實在讓人難以理解。“我咨詢的律師也認為保險公司的做法不合理，既沒有證據證明我們故意隱瞞，未告知的病癥也和理賠疾病無關。”

為了佐證自己的說法，王先生向信號新聞（0532-80889431）出具了投保合同，合同中清晰標注了他本人曾患肺結節的情況，“我自己的肺結節都如實寫了，父親有過甲狀腺結節也寫上了，如果我知道父親還有其他病癥，沒有理由不填。”

多次與保險公司溝通無果后，王先生向12378“銀行業保險業消費投訴熱線”進行投訴，可投訴最終被轉回至人保壽險，對方仍堅持解除合同、拒賠且不退還保費。

就此事，信號新聞聯系了人保壽險客服，客服表示將由專員回應。截至發稿，信號新聞未得到回復。

律師：保險公司有舉證責任

針對此案，北京市京師律師事務所車秋峰律師表示，保險健康告知的核心原則是“詢問告知主義”，即保險公司問什么，投保人答什么。未詢問的事項，投保人無需主動告知，這一點在法律層面有明確依據，并非投保人需“全部兜底告知”。

“具體到王先生的案例，若保險合同的健康告知條款中，僅提及‘腦梗’需告知而未提及‘腦缺血灶’，僅提及‘結節’需告知但未明確詢問‘既往肺結節史’，則不構成未如實告知。”同時，車律師表示，腦缺血灶與腦梗屬于不同醫學概念，保險公司單方面將兩者劃等號，缺乏醫學和法律依據，不能作為拒賠理由。

車秋峰律師指出，線上投保雖無專人對接，但保險公司仍需對健康告知條款的“明確性、具體性”負責，不能以“籠統詢問”替代 “具體事項詢問”，若條款表述模糊，舉證責任在保險公司，需由其證明已明確詢問相關事項，否則需承擔不利后果。“建議投保人應盡快收集證據提起訴訟，保障理賠權益。”（顧青青）

[來源：信網 編輯：王熠冉]