小病拖成大病？上海郊區老年就醫遠、健康意識薄弱問題何解

“以前總覺得吃藥麻煩，偷偷減量，現在有醫生上門盯著，血壓血糖都穩了。”最近，72歲的蔣老伯手拿體檢報告，指著“血壓 126/80mmHg”的數值說。這是浦東新區老港鎮“仁鑫天使”健康管理項目實施一年來，眾多老年慢病患者生活改變的縮影。

這個聚焦遠郊老年慢病管理的創新項目自2024年啟動以來，用精準化、智能化、協同化的服務，破解了“怕花錢拖延就醫”“用藥漏服錯服”等基層健康治理難題。如今，286名重點管理對象的“三高達標率”明顯提升，遠郊老人“小病拖成大病”的難題得到有效緩解。

小鎮的“老年健康焦慮”

老港鎮戶籍總人口約3.5萬，60歲以上老年人占比超三分之一，達1.17萬。曾幾何時，這片遠郊土地上，“一人患多病、看病跑老遠、吃藥憑感覺”是不少老人的生活常態。

“有的老人覺得‘頭暈忍忍就過去’，直到出現并發癥才來醫院；還有人把降壓藥、降糖藥混著吃，漏服更是常事。”老港社區衛生服務中心家庭醫生楊醫生說。

曾有位糖尿病患者因長期飲食不控制、擅自停藥，最終引發糖尿病足，“要是早干預，根本不會走到這一步。”

數據顯示，當地老年群體中多重慢病患者占比高，且存在“指標異常忽視治療”“健康知識薄弱”等問題，并發癥風險持續攀升。如何讓老人“早發現、早干預、早管理”，成為擺在老港鎮面前的一道民生考題。

三級服務網織就 “健康防護盾”

“張阿姨，今天上門給您測個血壓，看看您的智能藥盒提醒設置好了沒？” 每周三上午，老港鎮欣河村為老服務中心的工作人員就會背著藍色的醫療包，串門入戶。

包里的便攜式樂普醫療健康一體機，能一次性檢測血壓、血糖、心電圖等 12 項指標，讓行動不便的老人在家門口就能享受到專業檢查。

這是 “仁鑫天使” 項目三級協同服務的第一環。為了精準鎖定服務人群，項目團隊先是深挖老港鎮近三年老年人體檢數據庫 —— 這份參檢率超 97%、包含頸動脈 B 超、尿微量蛋白等專項檢查的 “健康檔案”，成了篩選的“金標準”。

仁濟醫院全科醫學科與老港社區衛生服務中心聯合把關，從患有高血壓、糖尿病等≥4 種慢病的418人中，結合常住地和個人意愿，最終確定 286 人為重點管理對象，并為每人建立 “一人一檔”，實時更新健康數據。

在社區層面，4個家庭醫生團隊扛起了 “精準監管” 的重任。每個團隊配備家庭醫生、中醫醫師、護士、營養師等 8 類專業人員，每人負責約 70 名患者。

“我們會通過面訪、電話隨訪，把患者分成‘達標組’和‘未達標組’，比如血糖控制穩定的就常規隨訪，指標超標的就要重點盯防。”團隊中的營養師說，針對飲食控制難的老人，他們還會上門“查廚房”，“看到老人家里腌菜、紅燒肉多，就手把手教怎么用菌菇提鮮、用清蒸代替紅燒，慢慢幫他們養成低鹽低脂的習慣。”

而三甲醫院的專家資源，則為基層診療注入了“強心劑”。每個家庭醫生團隊都配有2名帶教導師 ——1名來自仁濟醫院的副主任以上專家，1 名醫聯體專家。通過坐診帶教、專題研討，基層醫生的診療能力顯著提升。

項目還在上海市率先設立街鎮社區衛生中心 “云診室”，購置2套互聯網醫療設備。截至目前，已開展12批次遠程診療，惠及103名復雜病例患者。

“小病拖成大病” 的情況大幅減少

“血壓達標率從41.3%躍升至 94.8%，血糖達標率從39.6%提升至85.9%，血脂達標率從35.8%上升到90.9%”——這組亮眼數據，是“仁鑫天使”項目交出的年度答卷。更令人欣慰的是，286名重點管理對象的并發癥住院率明顯下降，曾經“小病拖成大病”的情況大幅減少。

變化不僅體現在數據上，更藏在老人的生活細節里。過去，不少老人體檢完就把報告塞抽屜，如今主動找家庭醫生分析報告、咨詢健康問題成了常態。“現在每天早上，智能藥盒一提醒，我就按時吃藥，還會自己測血糖記下來。”蔣大伯說，自從參與項目，他的用藥依從率從30%升到了100%。據統計，73.4% 的管理對象已養成規律服藥習慣，健康意識從 “被動接受”轉向“主動追求”。

服務模式的創新也收獲了居民認可。首創的街鎮級“云會診”機制，讓“小病不出鎮、大病有指導”成為現實；社區衛生服務中心門診量同比增長，家庭醫生簽約率位居全市第一。“現在村民有個頭疼腦熱，首先想到的就是找社區醫生，信任感越來越強了。”老港鎮社區衛生服務中心負責人說。

如今，“仁鑫天使”項目依然在完善。基于2025年度老年人體檢結果，老港鎮已篩選出新一批亟待干預的多重慢病患者，將其納入項目第二季管理，讓健康守護惠及更多老人。

“接下來，我們計劃推廣可穿戴設備和居家檢測包，讓老人的心率、血壓等數據實時同步到醫生端，實現‘病情可視、藥量可管、風險可判’。”項目負責人介紹，老港鎮還將優化 “重點人群慢病管理智慧模塊”，通過數據分析提前預警潛在健康問題，“比如發現某位老人血糖連續幾天升高，系統會自動提醒醫生及時干預，把風險降到最低。”

原標題：《小病拖成大病？上海郊區老年就醫遠、健康意識薄弱問題何解》

欄目主編：黃勇娣

來源：作者：解放日報 杜晨薇