應用大模型篩查騙保線索 截至今年7月底，天津檢察機關追回醫?；?.15億余元

11月6日，最高人民檢察院發布大數據法律監督模型輔助公益訴訟辦案典型案例，其中“天津市人民檢察院第一分院督促履行醫保基金監管職責行政公益訴訟案”值得關注。

▲圖據視覺中國

醫保基金是國家專項基金，部分不法分子利用醫?；鸨O管漏洞實施欺詐騙保違法行為。醫院經營者、醫師、參保人、藥販相互勾結，利用醫保門診特殊病種（以下簡稱醫保門特）資格，通過在醫保定點醫院、藥店大量開藥予以倒賣或通過“空刷醫?？ā保ㄖ凰⑨t?？ú淮嬖谡鎸嵲\療行為）大肆騙保，造成巨額醫?；鹆魇?，損害國家利益。

2023年12月，天津市人民檢察院第一分院（以下簡稱天津市檢一分院）在履行職責中發現醫?；鸨O管公益訴訟案件線索。辦案組應用本市刑檢部門研發的虛假偏癱門特騙保、互聯網醫院騙保、空刷騙保大數據模型，篩查出多家醫院存在疑似騙保線索，初步查明醫?；鹗軗p的普遍性和嚴重性，并從數據中總結騙保作案規律，發現醫保監管漏洞，結合醫保基金監管相關法律規定，遂于2024年4月啟動立案調查程序。

立案后，天津市檢一分院結合大數據反映出的問題，有針對性地調取行政執法檢查文書等證據，并將刑檢部門研發的大數據模型與天津市審計局掌握的數據資源有效整合，升級模型功能，形成更完善的“虛假偏癱門特騙?！薄敖M團騙?！贝髷祿杀O督模型。

據介紹，模型調取醫保信息平臺中偏癱門特人員的鑒定、就診、結算數據，將偏癱門特人員的住院日期與鑒定日期比對，查找在鑒定偏癱門特前一年內無住院記錄、既無住院記錄又無影像學記錄、影像報告時間在鑒定當天或之前較短時間的數據。這些數據不符合偏癱病理機制和治療常識，可以確定為虛假偏癱門特線索?！敖M團騙保”監督模型是根據此類騙保行為的特殊作案模式，調取醫保信息平臺中參保人門診掛號結算數據，以參保人姓名、門診掛號時間為關鍵詞，提取掛號次數明顯過多（如平均每月掛號10次以上）的參保人掛號明細數據進行兩兩比對，篩選不同參保人于同日內在同一定點醫療機構掛號時間相近的異常數據組團，從而篩查出多名參保人長期以組團方式集中掛號、大量開藥等不符合正常就診規律的騙保線索。天津市檢一分院應用上述模型發現疑似虛假偏癱門特線索217條，疑似騙保組團236組1517人，涉及醫保申報金額1.6億余元，查明在大數據智能監控、常態化監管制度落實等方面存在的問題，為案件具有可訴性提供有力證據支撐，同時有效捕捉到隱藏在數據背后的醫師超量開藥、違法開具精神藥品等深層次問題，拓展辦案深度。磋商過程中，通過出示大數據法律監督模型篩查情況，辦案組進一步強化釋法說理，督促依法履行職責。

2024年7月，天津市檢一分院根據《中華人民共和國行政訴訟法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，向天津市醫保局制發檢察建議，建議其對騙保線索進行核實查處，對社會辦醫機構、門特參保人開展專項治理，完善數據監管模型，落實聯合懲戒制度。天津市檢一分院將監督模型發現的騙保線索移送天津市醫保局查處，天津市醫保局主動將檢察機關研發大數據法律監督的模式運用到醫保信息管理平臺中，推動優化醫?；鹬腔郾O管。

2024年9月，天津市醫保局依法全面整改并書面回復檢察機關。經跟進調查，天津市醫保局開展了打擊欺詐騙保專項行動，已完成醫保藥品全流程追溯、醫保刷臉支付、醫保支付資格記分考核等36項整改措施，持續推動多部門有序落實《天津市關于進一步加強醫?；鸨O管深入推進綜合整治實施方案》等8項長效整改措施。同年10月，天津市檢一分院決定終結案件。

據悉，截至2025年7月底，醫保部門共減少違規上傳醫保費用6.29億余元，追回醫?；?.15億余元，醫保與公安聯合立案427件，采取強制措施738人，有效遏制了欺詐騙保行為的發生。

紅星新聞記者 祁彪

編輯 包程立

審核 王光東