備考必看！新青年病例版考試輔導病例—喉痙攣

病例整理：益陽市第一中醫醫院卜葉波

示教病例

患者男性，46歲，因“右側甲狀腺腫塊”擬行右側甲狀腺次全切除術。術前訪視患者：血壓110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。甲狀腺Ⅰ度腫大，未壓迫氣管。心電圖提示竇性心動過緩（58次/分），完全性右束支傳導阻滯。實驗室檢查未見異常。耳鼻喉科醫師會診：咽喉部未見異常。

麻醉方式及過程：選擇全身麻醉，誘導用藥：咪噠唑侖4mg、舒芬太尼20μg，維庫溴銨6mg、依托米酯20mg，順利插入7.0氣管導管。術中七氟烷吸入、瑞芬太尼及丙泊酚泵注維持。術中冰凍回報：甲狀腺乳頭狀癌，改擴大根治術。手術歷時三小時，術中平穩，術畢患者吞咽反射恢復，潮氣量350ml，頻率14次/分，呼之睜眼，充分吸痰后拔除氣管導管。此時患者吸氣費力，血氧飽和度進行性下降。立即呼救，面罩加壓給氧困難，置入口咽通氣道同時加壓給氧困難，改氣管插管，聲門暴露困難，氣管導管不能插入聲門，立即靜脈注射丙泊酚50mg。3分鐘后患者血氧飽和度不能測出，環甲膜穿刺不成功。繼續面罩加壓及氣管插管，均未成功，靜脈注射利多卡因100mg。經以上處理4分鐘后患者能夠面罩加壓給氧，血氧飽和度逐漸上升。查看切口無滲血及腫脹。血氣分析：pH7.25、PaCO2 49.8mmHg、PaO2 89.9mmHg、BE -5.4mmol/L。觀察30分鐘后患者完全清醒，生命體征正常，返回病房。術后第二天回訪患者，咽喉部不適，囑其霧化吸入，其它無特殊。

提問

01

患者拔管后發生了什么并發癥？

02

處理流程是否合理?

分析：

此患者發生了拔管后喉痙攣。發生喉痙攣時，應盡快去除口咽喉部異物刺激；高達40cmH20面罩加壓給氧，輔助通氣，一般可終止喉痙攣。處理無效可考慮給予肌松藥行氣管插管解除喉痙攣，禁止不使用肌松藥強行氣管插管。

知識點復習

一、喉痙攣的誘因

喉痙攣是經喉上神經介導的聲門肌痙攣使聲帶內收，聲門部分或完全關閉而導致患者出現不同程度的呼吸困難甚至完全性呼吸道梗阻。常見誘因有：

1.氣道高反應性，如上呼吸道感染。

2.麻醉過淺時氣道被刺激，如分泌物、吸入揮發性麻醉藥，置入口咽或鼻咽導氣管，喉鏡檢查等。

3.拔除污染氣道內的氣管導管時、甲狀腺手術、低血鈣等可誘發其發生。

4.其他：如外周疼痛刺激、麻醉過淺時的腹膜牽張、強大的手術刺激、肛門牽拉、宮頸擴張、切皮和膿腫引流等。

練習思考題

1.下列哪一項不是喉痙攣的誘因（ ）

A.喉部手術刺激

B.血液和分泌物刺激

C.氣道高反應性，如上呼吸道感染

D.迷走神經亢進

E.應用去極化肌松藥

2.麻醉期間喉痙攣最容易發生于（ ）

A. 全麻誘導后暴露聲門

B. 在淺麻醉下給慢性支氣管炎的病人放置口咽通氣道

C. 硬膜外麻醉下腹部手術胃腸道牽拉反射

D. 用七氟烷吸入誘導

E. 淺昏迷患者咳嗽反射

二、喉痙攣的臨床體征

喉痙攣診斷主要依賴于典型的癥狀和喉鏡檢查，包括驟然發作的呼吸困難，吸氣粗長伴喉鳴呈“雞啼樣”，嚴重時吸氣聲消失，可見“三凹征”及氣管牽拉，導致缺氧和高碳酸血癥。重度喉痙攣時，可出現胸腹矛盾運動甚至負壓性肺水腫，故應積極預防和迅速終止喉痙攣。喉鏡檢查可分為三度：

圖1 喉痙攣的分度

三、喉痙攣預防及處理原則

1、預防

避免在淺麻醉下行氣管插管和進行手術操作，避免缺氧和CO2蓄積。拔管前1～2分鐘靜注利多卡因1～2mg/kg，可明顯降低喉痙攣發生率。拔管過程中盡量減少對咽喉的刺激。在患兒完全清醒后拔管，避免在患兒咳嗽或處于呼吸暫停時拔管。

2、處理原則

圍術期喉痙攣患者SpO2小于85%時，必須進一步處理。

（1）吸入高濃度氧，必要時可行面罩加壓通氣。

（2）去除誘發因素，如去除氣道刺激物，避免疼痛刺激，加深麻醉。

（3）靜脈注射利多卡因、表面使用局麻藥以及加深麻醉均可降低刺激

和喉上神經興奮性，從而減少喉痙攣的發生。

（4）如果以上方法均不能緩解則考慮使用去極化肌松藥琥珀膽堿行氣管插管（也可以考慮非去極化肌松藥：羅庫溴銨）。

（5）必要時建立有創氣道及心肺復蘇。

練習思考題

3.關于麻醉中發生喉痙攣的處理正確的是（ ）

A.消除刺激，如停止氣道吸引、拔出口咽通氣道等

B.加深麻醉，純氧吸入

C.對于輕到中度的喉痙攣，面罩持續正壓通氣可能“沖開”痙攣

D.小劑量琥珀膽堿松弛喉肌

E.為贏得搶救時間，直接行環甲膜穿刺通氣

參考答案

1. E 答案解析：A B C選項比較容易理解。D選項喉上神經為迷走神經分支，另外腹膜牽張、肛門牽拉、宮頸擴張等都屬于迷走神經刺激，可誘發喉痙攣。E選項 應用去極化肌松藥并不是誘發因素，相反，嚴重喉痙攣發生后，如常規治療無緩解，迅速應用肌松藥，如：琥珀膽堿、羅庫溴銨)能解除喉痙攣，故錯誤。

2. B

3. A B C D 答案解析：A～D選項都為正確的處理措施，最先處理的措施為C選項。E選項錯誤，當以上處理均無效時可考慮。

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