山西城鄉居民醫保“含金量”更足了

我省某三甲醫院內，醫務人員正在為患者講解醫保收費項目分類。

山西經濟日報全媒體記者 宋燁記者 宋燁 攝

今年的醫保補貼是升了還是降了？產前檢查費用能通過普通門診報銷嗎？在社區醫院看病，醫保能不能直接用？與往年不同，今年老百姓更加注重新醫保政策的“含金量”與“便捷度”。

近日，省醫保局聯合省財政廳、省稅務局聯合印發《關于做好2025年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），圍繞群眾關切的實際問題，從籌資標準、待遇保障、參保管理、醫保服務、基金監管等5個關鍵維度同步發力，切實回應了老百姓“看病貴”“報銷難”“結算煩”等核心關切，讓醫保政策更普惠、更公平、更持續。

更普惠：保障參保群眾享受更高質量的醫療服務

財政對居民醫保的補助是民生保障的基石。省醫保局保障處相關負責人介紹，“十四五”期間，我省基本醫保參保率穩定在95%左右。

據了解，2025年，全省居民醫保人均財政補助標準增加30元，達到700元。補助資金按分級負擔原則落實，一般縣中央財政負擔60%，享受西部政策的縣中央財政負擔80%，地方財政補助部分按117個縣級行政區劃的5檔分類分擔。市縣財政需于10月31日前將補助資金足額撥付到位。同時，2025年預收2026年度個人繳費標準確定為每人每年400元，形成更加合理的財政與個人共擔機制。

“財政補助從2021年的580元提高到2025年的700元，讓我們老百姓越來越有安全感。”已參保15年的李明了解新標準后感慨，“個人每年繳費漲幅不大，但國家投入卻成倍增加。”

“財政與個人的合理分擔機制，既體現了政府兜底責任，又強化了居民參保意識。人均籌資水平的提升，將直接增強醫保基金支撐能力，保障參保群眾享受更高質量的醫療服務。”省醫保局保障處相關負責人告訴記者，“為方便群眾參保繳費，除了傳統的線下渠道，我們還暢通了‘山西醫保’微信公眾號、支付寶、云閃付等多種線上渠道，進一步方便群眾參保繳費。”

更公平：構建起多層次全覆蓋的醫療保障體系

針對綜合保障能力提升問題，我省構建起多層次、全覆蓋的醫療保障體系，讓不同收入、不同健康狀況的群眾都能找到適合自己的保障方式，感受到制度設計的公平與溫度。

在全省范圍內，統一的住院及普通門診統籌政策已全面落實，政策范圍內住院費用支付比例穩定在70%左右。以臨汾市堯都區退休職工張華華為例，今年他因患白內障住院治療，總費用2.8萬元，經基本醫保報銷后個人僅承擔8000余元，實際報銷比例達71%。

太原市迎澤區懷孕24周的準媽媽蘇慧婕在社區醫院建冊時算了一筆賬：“這次產檢做了血常規、B超等檢查，總共花費320元，通過門診統籌直接報銷了190元。”蘇慧婕的經歷，是我省將居民門診產前檢查費用正式納入普通門診統籌范圍的縮影。

此外，我省各地正根據基金承受能力，合理確定大病保險籌資水平，為高額醫療費用患者提供進一步保障。對于困難群體，醫療救助持續發揮托底保障功能。2026年防止返貧監測對象的參保資助標準保持每人每年280元，確保農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。

同時，在政府主導的基本保障之外，我省還積極引導建立商業健康保險、慈善捐贈等補充保障形式。

更持續：強化醫保管理服務與基金監管

《通知》提出，2026年度城鄉居民基本醫療保險集中征繳期為2025年10月下旬至2026年2月25日。為提升參保便利性，醫保新政針對學生、兒童、流動人口等重點群體推出一系列服務舉措：全面落實新生兒“出生一件事”聯辦，實現落地即可參保；高校學生支持按學制一次性繳納，標準調整后無須補繳差額；持居住證參保人員與本地居民同等享受財政補助，切實推進參保公平。

“需要注意的是，在待遇銜接方面，2025年底前完成繳費的參保人，可從2026年1月1日起享受醫保待遇；而在2026年1月至2月期間完成繳費的，則從繳費當天起生效。醫保、稅務等部門也將建立數據共享機制，將參保擴面成效納入年度評價，全力推動‘應保盡保’。”省醫保局待遇處相關負責人介紹道。

在拓展參保途徑的同時，我省還進一步優化了個人賬戶使用機制，全面推行家庭共濟與跨省共濟功能。

“長期以來，醫保個人賬戶雖在一定程度上滿足了參保群眾的就醫用藥需求，但也受地域限制有著諸多不便。”省醫保中心相關負責人說，“例如，在異地就醫時，個人賬戶資金往往無法直接使用，部分費用仍需現金支付，增加了群眾負擔。跨省共濟功能的推出，正是針對這一痛點，從根本上打破了地域壁壘。參保群眾在跨省工作、生活或就醫時，可便捷使用家庭成員的醫保個人賬戶資金，實現家庭內部資源的靈活共享與優化配置。”

為確保政策有效落地，我省還將持續強化醫保管理服務與基金監管。通過完善基金收支預算管理、深化支付方式改革、加強智能監控與審核等方式，嚴控不合理費用，提高結算效率；同步開展醫保基金使用專項整治，嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決防范“免費住院”等侵害群眾權益的現象；各級醫保、財政、稅務等部門將加強協同聯動，做好政策宣傳與引導工作，推動各項舉措落地見效，切實增強人民群眾在醫療保障領域的獲得感與滿意度。

山西經濟日報全媒體記者 宋燁