居民醫保有門診報銷的政策嗎？

咨詢：煙臺居民醫保有門診報銷的政策嗎？比方說在煙臺山醫院買藥報銷嗎？報銷比例是多少？

答復：居民普通門診報銷只能到已簽約的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就診，無起付標準，報銷比例65%，自2026年1月1日起，一檔繳費的居民醫保普通門診年度最高支付限額由200元提高至230元，二檔繳費年度最高支付限額為350元。未成年居民均享受二檔繳費對應的居民基本醫療保險待遇。煙臺山醫院不屬于基層醫療機構，居民普通門診無法進行報銷。

咨詢：煙臺居民醫保普通門診沒有簽約定點醫療機構，應該如何簽約定點醫療機構？

答復：（1）個人線上辦理。通過“煙臺市醫療保障局”個人網上辦事大廳、“煙臺醫?！蔽⑿判〕绦蛑械摹熬用衿胀ㄩT診簽約備案”和“居民普通門診簽約變更”功能，線上辦理簽約備案或變更簽約定點。

（2）醫保經辦機構辦理。各區市經辦機構通過山東省醫療保障信息平臺“普通門診就醫定點醫療機構登記管理”為參保居民辦理簽約、變更、撤銷普通門診定點。

（3）定點醫療機構辦理。定點醫療機構通過基層醫保服務平臺“普通門診就醫定點醫療機構登記管理”為參保居民辦理簽約、變更、撤銷普通門診定點。

咨詢：煙臺市居民保險對于未成年人意外傷害門診報銷政策是什么？

答復：未成年居民發生意外傷害事故，符合政策規定的門診醫療費用，超過60元以上的部分由基金按90%比例支付，自2026年1月1日起，未成年人意外傷害門診年度最高支付限額提高至3500元。

咨詢：煙臺市居民醫保門診慢特病待遇標準是多少？

答復：甲類門診慢特病除國家和省規定的病種外，居民醫保甲類門診慢特病患者發生的符合規定的門診醫療費用，年度起付標準為300元，一檔、二檔繳費的報銷比例分別為40%、60%，一檔繳費的不能超過年度最高支付限額，二檔繳費的與住院費用合并計算年度最高支付限額。血液透析在包干結算醫療機構個人負擔金額，居民一檔每次為160元，居民二檔為84元；在定額結算醫療機構個人負擔金額，居民一檔每次為199.5元，居民二檔為107.3元。

乙類門診慢特病實行起付標準和限額管理。除國家和省規定的病種外，乙類門診慢特病年度起付標準為300元。乙類門診慢特病患者發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準以上部分，一檔、二檔繳費的報銷比例分別為35%、50%，一個醫療年度內不能超過該門診慢特病病種最高支付限額。

其他起付標準和支付比例情況如下：糖尿病居民一檔繳費的，其支付比例為50%；嚴重精神障礙不設起付標準，居民一檔和二檔繳費的支付比例均為70%；慢性乙（丙）型病毒性肝炎、肺結核、肺外其他部位結核、肝硬化居民一檔和二檔繳費的，其支付比例均為60%；血友病，居民一檔、二檔繳費的支付比例分別為50%、65%。

同時享受甲類和乙類門診慢特病待遇的，一個醫療年度內只負擔一個起付標準。

張孫小娛 衣寶萱

法律支持單位：山東助商律師事務所