醫院大檢查來了

作者 | 樂清

來源 | 賽柏藍器械

全國醫保飛檢進入新階段。

01

醫院現場檢查收尾

多地推進相關問題整改

近日，安徽省醫保 局、安徽省衛健委 聯合召開2025年國家醫保基金飛行檢查整改調度會，多地匯報了國家飛行檢查情況和整改情況。

會上提到，要深刻認識開展醫保基金管理突出問題專項整治的極端重要性和緊迫性；要堅持問題導向，從嚴從實抓好問題線索的核查、處置與整改工作；要強化舉一反三，全面深入開展自查自糾工作等。

相較往年，2025國家醫保飛檢全面升級，心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域基礎上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域。自今年4月起，對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。 今年8月，2025年全國醫療保障工作年中座談會在陜西召開，其中明確提到，擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現所有統籌地區各類醫保基金使用主體全覆蓋。 “快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，是今年醫保飛檢的基調。在“四不兩直”的要求下，多地出現檢查組夜襲醫院的情況提前準備應付檢查的可能性顯著降價，醫保飛檢的震懾力的精準度再度躍升。截至目前，國家、省級醫保飛檢的現場檢查工作已相繼完成，各地醫保部門、醫院陸續步入問題整改階段。 據賽柏藍器械不完全統計，除安徽省外，內蒙古呼和浩特醫保局、河南澗西區醫保局、陜西漢中市中心醫院、吉林松原市中心醫院、四川威遠鎮衛生院等多家單位已相繼召開國家醫保飛檢問題反饋及整改會。 此外，各項醫保監管行動還在接連啟動，且能同國家、省級的飛檢工作形成聯動。 甘肅省蘭州市醫保局近日啟動全市醫保基金監管“百日行動”和重點領域專項行動，并明確提出將兩個行動和國家醫保局、省醫保局飛行檢查的移交處置、2025年市級檢查以及縣區全覆蓋檢查任務深度銜接起來，聚焦關鍵環節精準發力。

02

大數據精準篩查疑點

監管端口再度前移

大數據對醫保監管的賦能，也在新一輪飛檢中得到充分驗證。

近日，國 家醫保局發布《 異常數據引發的醫保基金飛行檢查 》一文，其中提到，常規藥 品數據監測發現，某名醫生開具煙酰胺總金額高于全國平均水平200余倍，醫保部門篩查后發現疑點，飛檢組隨即入駐。

經查，異常源于 “數據質量塌方”，即該院部分住院費用數據未填真實開單醫生，而是填了 “未知”。數據上傳國家醫保平臺后，多位 “未知” 醫生的煙酰胺開方量觸發報警。飛檢查組向被檢醫院及當地醫保部門反饋數據問題并要求整改，未作處罰。

河北省 醫保飛檢通知也提出，要 強化數據篩查賦能 ， 充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。在現場檢查期間強化數據規則篩查，對性質一般、邏輯單一的問題，可主要運用數據規則篩查的方式開展檢查，提高現場檢查的高效性。

目前，多地醫保局已通過與第三方機構合作，以提高大數據監管能力。

中國政府采購網近期發布《 陜西省醫療保障局2025年度醫保基金飛行檢查第三方服務項目中標（成 交）結果公告》，采購 服務中要求，對擬納入檢查范圍的定點醫藥機構結算數據進行分析，開展現場檢查，形成飛行檢查綜合報告。

除了 提高精度、節省時間外，大數據工具應用普及，還加速推動監管端口 前移，通過事前提醒等方式，將不合規的行為消除在“萌芽”階段。

國家 醫保局近期發布《國家醫療保障局辦公室關于公布智能監管改革試點地區和試點單位的通知》，共計覆蓋全國92個地區、試點定點醫藥機構359家，試點內容包括“兩庫”建設、事前提醒、事中審核、事后監管等多個目標。

醫保監管正在 邁入一個新的時代，在大范圍飛行檢查廣覆蓋同時，也通過機制升級將問題遏制在將發未發或程度較輕時。

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