職工住院大額醫療費有哪些醫保政策保障？

咨詢：我是煙臺市的參保職工，得了白血病，今年住院花了幾十萬元，我想問一下住院能用醫保報銷的都有哪些？

答復：參保人發生的住院、普通門診或者門診慢特病費用，符合職工大額醫療費用補助報銷條件的，可直接一站式聯網結算，在聯網結算時自動享受，無須任何申請手續。主要報銷內容包含：

（1）大額醫療費用保障。參保職工發生的符合醫保政策規定的住院、門診慢特病醫療費用和國家醫保談判藥品門診用藥保障機制藥品費用超過職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）統籌基金年度最高支付限額25萬元以上部分，由職工大額醫療費用保障按90%比例支付，一個自然年度內最高支付限額為40萬元。（2）大病醫療費用保障。參保職工發生的符合醫保政策規定的住院、門診慢特病醫療費用和國家醫保談判藥品門診用藥保障機制藥品費用經職工醫保、職工大額醫療費用保障報銷后個人負擔的部分，納入職工大病醫療費用保障范圍，起付標準為1.2萬元，起付標準以上部分（含1.2萬元）按80%比例支付，一個自然年度內最高支付限額為60萬元。（3）個人首先自付醫療費用保障。參保職工發生的住院、門診慢特病醫療費用和國家醫保談判藥品門診用藥保障機制藥品費用中醫保目錄（含藥品、醫療服務項目、耗材）范圍內的個人首先自付部分，納入職工大額醫療費用補助保障范圍，年度起付標準為1.2萬元，起付標準以上部分（含1.2萬元）按70%比例支付，一個自然年度內最高支付限額為20萬元。

咨詢：我市現在職工醫保普通門診的報銷政策是什么？上限是多少錢？

答復：煙臺市職工醫保門診，在一個自然年度內，參保職工在一級及以下、二級、三級定點醫療機構發生的符合醫保政策規定的普通門診醫療費用，起付標準分別為200元、400元、600元。參保人年度內變更定點醫療機構的，起付標準累計計算。在職職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策規定普通門診醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為80%、二級定點醫療機構支付比例為70%、三級定點醫療機構支付比例為60%，退休人員在上述基礎上提高5個百分點。在職職工、退休人員普通門診醫療費用年度最高支付限額分別為5000元、6000元。

咨詢：異地就醫有哪些辦理渠道？

答復：（1）線上辦理：通過煙臺市醫療保障局微信公眾號、煙臺市醫療保障局官網、“魯醫保”小程序、愛山東APP、國家醫保服務平臺APP（僅支持辦理跨省異地就醫備案）。異地長期居住備案由參保地經辦機構2個工作日審核辦結，臨時異地就醫備案即時辦結（國家醫保服務平臺APP渠道辦理的系統每日自動審核）。（2）現場辦理：參保地醫保服務大廳業務窗口。（3）電話辦理：跨省異地臨時就醫備案可電話辦理。（4）免申即享：省內異地臨時外出就醫無須備案。

咨詢：什么是藥品的首先自付比例？

答復：參保人員使用藥品目錄內藥品時區分甲、乙類，使用甲類藥品發生的費用，直接按基本醫療保險有關規定支付；使用乙類藥品發生的費用，先由參保人員自付規定的比例，再按基本醫療保險的有關規定支付。目前，我市乙類藥品自付比例分為四檔，職工分別為0%、5%、10%、15%，居民分別為0%、5%、15%、20%。乙類藥品的自付比例，根據我市醫保基金收支狀況及臨床用藥情況，適時進行調整。

張孫小娛 衣寶萱

法律支持單位：山東助商律師事務所