開處方不得超出7天用量，國家醫(yī)保局列出50個監(jiān)管藥品名單

11月3日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》，明確將加強超量開藥智能監(jiān)管。包括明顯超臨床用藥、超量購藥、跨機構(gòu)重復購藥、頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥等違法行為。

文末有表格名單領(lǐng)取方式

超量開藥后倒賣，這是最常見的醫(yī)保騙保行為，不過往往需要依賴飛檢檢出才能重罰。國家早就想將監(jiān)管關(guān)口前移。這一次新的監(jiān)管系統(tǒng)，將把醫(yī)保違規(guī)案頻繁涉及的藥品、統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前的藥品，以及有倒賣需求的藥品列入其中。

《通知》明確，在今年年底前重點查處以上三大類共50種藥品的去向。《醫(yī)藥經(jīng)濟報》披露了首批被重點監(jiān)管的50種藥品，不少是9月30日國家醫(yī)保局《重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單》內(nèi)的品種，包括一年能賣50億元的中藥制劑“龍頭”腦心通膠囊、原研的阿托伐他汀、流感神藥奧司他韋、慢性腎病大品種的羅沙司他、獨家品種麝香追風膏等。

到明年6月，監(jiān)測品種數(shù)量將擴展到至少100種；一年后，在全國各級醫(yī)保部門，將實現(xiàn)對所有重點監(jiān)測藥品的智能監(jiān)管全覆蓋。

哪些“超大品種”被重點監(jiān)控？

據(jù)公開數(shù)據(jù)，中國慢性病醫(yī)保支出比例超過90%。首批50個重點監(jiān)測品種，也以慢病藥物為主。

慢病藥物容易流通，“藥販子”就盯上其中價格高的品種，參保人超量開藥后轉(zhuǎn)手倒賣給藥販子。2024年6月，央視新聞報道了一樁典型的高價“超量購藥”，低價倒賣套現(xiàn)醫(yī)保基金的違法行為。一名患有慢性腎功能衰竭的參保人常某，在短短三個月內(nèi)竟購買了足夠15年使用的治療用藥賣給藥販子，85%都由醫(yī)保報銷。

這次的重點監(jiān)管名單中，就列出了兩款腎衰竭藥物：康臣藥業(yè)尿毒清顆粒（無糖型），以及蘇中藥業(yè)獨家中成藥黃葵膠囊。尿毒清顆粒屬于醫(yī)保甲類品種，在阿里健康藥房，一盒康臣藥業(yè)的5g*15袋的尿毒清顆粒（無糖型）售價51元，在中成藥里算價格偏高的了。黃葵膠囊根據(jù)據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，今年全年銷售額有望突破10億元關(guān)口。

心腦血管領(lǐng)域也有不少用量很大的藥品。據(jù)統(tǒng)計，今年上半年中國公立醫(yī)療機構(gòu)終端，有9個中成藥品牌銷售額過10億元，其中天士力的復方丹參滴丸、步長制藥的腦心通膠囊就在此次公布的監(jiān)測名單上。

這些慢病藥物有著龐大的用戶基礎(chǔ)，市場不可能說沒就沒。所以政策對這類產(chǎn)品的銷售影響還是有限，但對患者用藥可能會造成一定的阻礙。

“超量開藥”的標準，其實卡得很死。《中國醫(yī)療保險雜志》介紹：常用于治療高血壓、冠心病的苯磺酸氨氯地平片，通常為每日一次，每次2.5～10mg不等，如果醫(yī)師開具的用法用量超過每日一次，或者每次大于10mg，或者一次性開具超過7日用量，則有可能被認為是“超量開藥”。

在這次的《通知》中，國家也考慮到消費者的用藥慣性，表示對確因診療需要的超量開藥、出差旅行等合理備藥需求放寬限制，對長期處方的數(shù)量和金額不作限制。

全鏈條監(jiān)測，緊了誰的皮？

從打擊騙保到打擊超量開藥，國家醫(yī)保局正在把控費的哨卡逐漸前移到衛(wèi)健委管轄的醫(yī)院端。

今年7、8月份，就已有省際政策干預“超量開藥”行為，比如上海市緊盯“異常門急診就醫(yī)頻次與異常醫(yī)保費用”；河北省則推出重復購藥智能監(jiān)管，重點針對的是醫(yī)療機構(gòu)及工作人員。

醫(yī)院端的行為比較容易監(jiān)管，問題最大的是醫(yī)保定點藥店。藥店一直都是倒賣“回流藥”的重災區(qū)。醫(yī)藥魔方數(shù)據(jù)表示，處方藥貢獻了實體零售市場超57%的銷售額。目前列出的50款重點檢測醫(yī)保藥品，就有不少落在藥店核心利潤區(qū)，比如高毛利的中成藥與中藥品種。

今年7月，國家醫(yī)保局在公告中披露，醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，長沙市德軒堂藥房有限公司存在年底突擊刷卡、超頻購藥等疑點；還有甘肅省蘭州市天天好藥房店長期斂聚周圍居民醫(yī)保卡，套刷職工門診統(tǒng)籌藥品或門診慢特藥品倒賣銷售，涉及135個品種1124盒高值藥品。

就在前不久，全國才剛剛推進藥品追溯碼，堵死了部分小連鎖和單體藥店倒賣“回流藥”的灰色通道。但這畢竟還只是“被動監(jiān)管”：消費者不去掃碼，就不容易發(fā)現(xiàn)回流問題。新的規(guī)范要求藥店嚴格規(guī)范開藥流程，這恐怕不是一天兩天就能辦到的。

管住了藥品源頭和售藥渠道這一頭一尾，夾在中間多開藥的參保人員怎么管，也是個難題。

對此，醫(yī)保部門將通過全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，以藥品追溯碼信息鎖定異常購藥行為，對涉嫌違規(guī)對象精準“畫像”。同時，智能預警模塊可將分析結(jié)果推送至定點醫(yī)藥機構(gòu)，實現(xiàn)事前精準提醒。而醫(yī)保部門對重點監(jiān)測對象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)將加強審核，必要時還將開展飛行檢查。

據(jù)悉，首批重點監(jiān)測行動，將在天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏等92個試點地區(qū)、試點定點醫(yī)藥機構(gòu)359家展開。

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撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運營丨晨曦

插圖丨視覺中國

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