千萬罰單揭開醫保黑洞！山西一醫院違規手法曝光

近日，一起千萬級罰單揭開了醫療收費領域不為人知的內幕。太原市醫療保障局對山西白求恩醫院開出巨額罰單，責令該院退回醫保基金588.799245萬元，并處以1177.598萬元行政罰款，兩項合計超過1700萬元。

這張罰單猶如一塊投入平靜湖面的石頭，激起層層漣漪。作為山西省規模最大、功能最全、標準最高的現代化綜合性三甲醫院，白求恩醫院本應秉承“格物窮理、救死扶傷”的院訓，卻因九類違規收費行為被重罰。

01 九大違規手法

處罰決定書揭示了山西白求恩醫院九類違法事實，這些違規手法系統性地增加了患者負擔和醫保基金支出。

虛計數量成為醫院最簡單的增收手段——藥品、耗材、診療項目數量被憑空增加，患者和醫保基金為不存在的項目買單。更具隱蔽性的是串換診療項目“以低充高”，醫院將低價項目偽裝成高價項目收費。

同時，醫院將本應成套收費的項目拆分計費，將一個完整流程拆分為多個步驟重復收費。此外還存在超核定標準收費的問題，醫院自行提高收費標準。

更為嚴重的是，醫院將未經批準開展的診療項目通過 “套碼”方式收費，并將已包含在項目內涵中的耗材、子項目等另行收費。這些行為不僅違反了醫保管理規定，更直接損害了患者利益。

罰單還指出了醫保支付方式改革下的新型違規收費問題、違規開展檢驗檢測項目以及開展非必要的 “普查式”檢查。這些“普查式”檢查不僅增加了患者經濟負擔，還可能帶來不必要的健康風險。

02 重罰之下

太原市醫療保障局的處罰決定并非空穴來風。根據處罰文書，該局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，對山西白求恩醫院處以2倍罰款的嚴厲處罰。

處罰決定日期為2025年10月17日，行政處罰決定文書號為“并醫保行罰字(2025)第5號”。罰款金額高達1177.598萬元，醫院法定代表人顯示為劉先勝。

這已不是山西省醫療機構首次因違規收費被查。實際上，早在2018年，山西省太原市人力資源和社會保障局就曾通報，在2016年度醫保定點機構考核中，包括山西大醫院（即現在的山西白求恩醫院）在內的16家醫院存在違規收費情況，被處罰金額達4281萬元。

當時通報指出，這些醫院主要違反醫療保險收費項目中重復收費、分解項目收費、超標準收費、套用項目收費等情形，涉及城鎮基本醫療保險基金違規金額為856.2萬元；原新農合基金違規金額為222.7萬元。

03 系統性違規

山西白求恩醫院并非個例。同一時期的處罰信息顯示，山西省多家醫院因類似問題受罰，形成了群體性違規的現象。

山西省煤炭中心醫院因虛計藥品、耗材、診療項目數量多收費等問題被罰款28.253萬元；山西省人民醫院因串換診療項目“以低充高”多收費等三項違法事實被罰54.686萬元。

山西省心血管病醫院因虛計藥品、耗材、診療項目數量多收費等四項違法事實被罰177.171萬元；山西醫科大學第二醫院因串換診療項目“以低充高”多收費等五項違法事實被罰209.526萬元。

這些案例共同勾勒出醫療收費領域的系統性違規圖景。國家醫保局在今年飛行檢查中發現，部分醫療機構對自查自糾敷衍應付，履行自我管理的主體責任嚴重不到位。

如內蒙古自治區人民醫院存在82項問題，違法違規金額3466.7萬元，但該院自查自糾退回醫保基金金額為0；江西省九江市第一人民醫院存在42項問題，違法違規金額592.8萬元，但僅自查自糾退回醫保基金1.96萬元。

04 監管利劍出鞘

近年來，醫保基金監管力度持續加大。國家醫保局表示，將對全國范圍內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位、違法違規問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫療機構，將依法依規從嚴從重處理，并予以公開曝光。

各地紀委監委也加強了對醫療領域的監督。湖南省益陽市紀委監委針對醫療領域違規收費等群眾身邊不正之風和腐敗問題，堅持以案促改，實施“小切口”突破、“靶向式”查處。

益陽市第一中醫醫院在整改中，對藥品、耗材費用逐項審核，30多種耗材價格調下來，檢驗樣本外送項目收費價格較2023年降低了10%。結果顯示，住院患者次均費用下降493.29元，下降比例達4.98%；門診患者次均費用下降27.46元，下降比例達8.12%。

泰安市醫療保障局發布了醫保違規典型案例分析，詳細列出了骨科類常見的23種違規收費情形，為醫療機構自查和醫保監管提供了明確指引。

05 深層次問題

醫療機構違規收費現象背后，是深層次的體制機制問題。多位專家指出，醫療服務的專業性強、信息不對稱程度高，使得收費違規行為具有隱蔽性。

“一些亂收費、多收費的行為具有一定的隱蔽性，讓醫藥領域不正之風和腐敗亂象有了‘隱身’和‘變異’的空間。”益陽市監委委員劉雄指出。

醫療腐敗具有鏈條長、專業性強、技術壁壘高等特點，這要求監管部門必須加強與衛生健康、財政等部門的專業協作，深挖徹查、聯動攻堅。

醫療行業的激勵機制扭曲也是重要原因之一。今年8月，有群眾向山西省醫療保障局反映山西白求恩醫院“通過高額手術績效誘導醫生過度手術過度”的問題。

雖然醫保局回復稱“反映問題多為醫療行為，建議向衛健部門反映”，但這一投訴揭示了醫院內部績效考核可能誘導過度醫療的深層次問題。

山西白求恩醫院官網顯示，該院把“為人民群眾提供高品質衛生健康服務作為奮斗目標”。此次千萬罰單后，醫院能否真正回歸這一目標，各界正拭目以待。

醫保基金是人民群眾的 “看病錢”、“救命錢” ，任何貪墨侵占行為都是對公共利益的嚴重侵害。只有當監管利劍常懸，當透明收費成為常態，醫療誠信才能重新建立。

本文綜合整理自公開報道