什么是“伴有精神病性癥狀的抑郁癥”？ || 北京渡過診所

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伴有精神病性癥狀的抑郁癥在過去很長時間內被認為是重度抑郁癥的標志之一或被認為與疾病的嚴重程度相關。然而后來的研究以及臨床經驗表明，精神病性癥狀是一種獨立的特征，可能伴隨著嚴重程度不同的心境障礙。

關于與心境協調的妄想和幻覺對抑郁癥病程和治療反應的影響已有較多研究和應對策略，但對于轉瞬即逝或輕微、與心境不協調的、反映創傷經歷的精神病性癥狀，我們知之甚少。

精神病性抑郁癥的急性治療一般包括抗抑郁藥物和抗精神病藥物的聯合應用或啟用電休克療法，然而關于精神病性抑郁癥的維持治療目前還沒有一致的觀點。本期專題將分為兩期，全面介紹伴有精神病性癥狀的抑郁癥，本期將著重介紹在抑郁癥中可能出現的不同類型的精神病性癥狀，而下一期我們將聚焦治療的部分。

一

跨越診斷的精神病性特征

在精神病性抑郁癥患者中，家族史中出現各種精神病性障礙（精神分裂癥、精神病性雙相情感障礙和精神病性重度抑郁癥）的情況比非精神病性抑郁癥更常見。研究發現，在精神病性抑郁癥的精神病親屬中，妄想和幻覺的內容可能相似，而這可能與診斷無關。這表明存在一種跨診斷的精神病性特征，它橫跨了情感性和非情感性精神病綜合征。這種表型在躁狂癥中可能表現得更為明顯，14% 的躁狂癥患者有精神分裂癥家族史，而 15%的精神分裂癥患者有躁狂癥家族史。丹麥的一項出生隊列研究證實了精神病的跨診斷屬性，該研究顯示，11-12 歲時的亞臨床精神病經歷與精神病家族史有關（無特定的疾病診斷）。

這些研究表明，精神病性癥狀是一種特質，可發生在多種疾病中，包括精神分裂癥、情感分裂癥、雙相情感障礙、多發性硬化癥，以及可能由精神病特征復雜化的其他疾病，如創傷后應激障礙（PTSD）、某些人格障礙和妄想障礙等等。精神病性狀的傳播可能與情緒或思維障礙等其他特征無關。近期的一項研究指出感知覺障礙和思維障礙的存在本身并不能區分精神分裂癥和精神病性雙相情感障礙。

就心境障礙而言，與原發性心境障礙相關的表觀遺傳變化可能會降低精神病性癥狀的表達閾值，從而導致情緒障礙達到一定嚴重程度后出現精神病性癥狀。其他關于精神病性障礙可能是精神病易感性標記的結果，而不是任何特定分類診斷的結果。

二

與心境協調/不協調的精神病性癥狀

心境障礙中心境協調（即反映抑郁或躁狂情緒）和心境不協調的精神病性癥狀在診斷和預后有無差異一直備受關注。一些研究者提出，心境不協調的精神病性抑郁癥是一種獨特的亞型，無論抑郁癥的嚴重程度如何，其預后都較差。有研究發現，心境不協調的精神病特征會在家族中聚集，并預示著更嚴重的病程，在《研究診斷標準》（Research Diagnostic Criteria）中就有關于心境不協調會導致心境障礙的病程更長的描述，而具有心境不協調的精神病性癥狀的心境障礙被歸類為情感性精神病（schizoaffective disorder）。另一方面，這些患者的預后也存在相當大的異質性（部分原因是癥狀本身的異質性）。

對心境不協調的精神病性抑郁癥的結果研究很難解釋，因為將受試者納入這一類別的標準缺乏一致性。例如，妄想在什么情況下被視為心境不協調？即使對什么是心境不協調有了明確的共識，如果一個患者僅有部分精神病癥狀是心境不協調那么該如何進行分類？

不過無論精神病是如何分類的，大部分證據表明，與心境協調的精神病性抑郁癥與心境不協調的精神病性抑郁癥在治療結果上沒有區別。此外有一點已逐漸達成共識，即心境不協調的精神病性抑郁癥發展為雙相抑郁的可能性可能更高。

三

精神病性抑郁癥和雙相情感障礙

精神病性抑郁癥比非精神病性抑郁更有可能發展為雙相抑郁的結果。并且在心境障礙的病程中，情緒起伏大是預測精神病性癥狀的因素之一。在社區樣本中，患有精神病性抑郁癥的成年人中，有48.5%被診斷為雙相 I 型，10.5%被診斷為雙相 II 型。雙相情感障礙的診斷在早發性精神病性抑郁癥中尤為常見。精神病性雙相情感障礙的精神病與心境障礙的發病年齡較早、情感癥狀較多、慢性化、入院次數較多、住院時間較長、精神科合并癥較多以及預后較差有關。

精神病性雙相障礙在臨床診斷中往往會存在一些問題，比如情緒高漲和精力充沛會在使得患者看起來并不像他們感覺到的那樣抑郁，此外有精神病性癥狀的患者的功能水平可能要高于癥狀程度所預測的水平。這類患者的癥狀可能會被認為是夸大妄想或人格障礙的表現，從而使臨床醫生忽視了實際診斷。精神病性雙相抑郁另一個容易被忽視的特征是相比于幻聽更容易出現幻視，此外幻嗅和幻觸也不罕見，并且他們并不一定會受到這些幻覺的干擾。

四

隱匿性精神病性抑郁癥

抑郁癥患者可能并不會向醫生反應其精神病性癥狀，因為ta們不認為這些癥狀是不正常的。有些患者可能在某種心境下（如躁狂時）出現精神病性癥狀，而在另一種心境下（如抑郁時）并不會回憶起自己的精神病性癥狀。下表總結了一些通常與精神病性抑郁相關的特征，這些特征可以作為診斷和治療線索。

五

兒童青少年精神病性抑郁

在社區樣本中，有9-35% 的兒童和 5-11% 的青少年會出現幻覺。不過兒童的精神病樣體驗很難解釋，因為兒童可能難以區分幻想與現實，這或許解釋了為什么 75-90% 的此類體驗都是短暫的。一項薈萃分析發現，童年期的精神病樣經歷會導致情緒或精神障礙的風險增加了三到四倍。

在患有精神病性心境障礙的患者中，幻覺在兒童和青少年中比在成人中更常見。多達 80% 的精神抑郁青少年會出現幻覺，22% 會出現妄想。其中幻聽是最常見的，但也可能出現幻視、幻嗅、幻觸，而妄想則較少見。青少年患者最常見的妄想是關系妄想。兒童可能因為害怕說了一些成人可能認為不真實的話而受到懲罰，所以較少向父母反應。

六

精神病性抑郁與創傷

有童年創傷史的抑郁癥患者出現精神病性癥狀的概率更高。此外精神病性抑郁癥患者合并創傷后應激障礙的可能性也更高。有研究報道精神病性抑郁癥的部分治療阻力可能是由于未被發現的創傷后應激障礙所致。

創傷后應激障礙中的精神病性癥狀可能反映創傷，也可能不反映創傷，而不反映創傷的病例可能是創傷后應激障礙并發精神病性抑郁，而不是精神病性創傷后應激障礙。此外，關于反映創傷經歷的精神病性癥狀是否屬于精神病性癥狀目前存在爭議。

由于抑郁癥狀是創傷后應激障礙的常見表現，有創傷史的精神病性抑郁癥很難與伴有精神病性癥狀的創傷后應激障礙區分開來。無論是否存在合并創傷后應激障礙的癥狀，直接反映抑郁癥患者創傷經歷的精神病性癥狀（"創傷一致性 "精神病性癥狀）和與心境協調的精神病性癥狀是否需要不同的治療手段目前尚不清楚。

七

精神分裂癥患者的抑郁癥狀

傳統意義上，精神病性抑郁癥指的是由原發性心境障礙所伴發的精神病性癥狀。從廣義上來說，精神分裂癥患者也可能出現抑郁癥狀，據估計精神分裂癥抑郁發作的患病率從 27% 到 48% 不等，此外還有部分精神分裂癥患者存在亞臨床的抑郁癥狀。精神分裂癥患者合并抑郁與更多的陽性和陰性癥狀以及更嚴重的自殺傾向有關。盡管抑郁癥狀和陰性癥狀之間存在重疊，但一般認為情緒低落、悲觀和自殺是抑郁癥的特異性表現，而憂郁和情感淡漠與陰性癥狀的關系更為密切。盡管有證據表明抑郁癥狀和陰性癥狀在精神分裂癥中代表著不同的領域，但抗抑郁藥可能會改善陰性癥狀。

對精神分裂癥患者抑郁癥狀的評估并不簡單。出了區分抑郁癥狀和陰性癥狀存在難度，抗精神病藥物引起的精神運動性遲緩和情感遲鈍也與抑郁表現相似。最近的一篇綜述指出，舒必利、阿米舒必利、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平和魯拉西酮在改善精神分裂癥患者的抑郁癥狀方面可能比其他抗精神病藥物更有效。出乎意料的是，該綜述表明，添加抗抑郁藥對精神分裂癥的抑郁癥狀 "效果一般"。在一項針對 175 名合并重性抑郁發作的精神分裂癥患者的研究中，抗抑郁藥降低了抑郁評分，56% 的患者抑郁癥狀得到緩解，但精神分裂癥癥狀并未得到改善。不同抗抑郁藥間療效無顯著差異，此外嚴重的妄想以及合并物質使用障礙會導致無應答。一項為期 12 周的開放標簽研究發現，抗抑郁藥阿戈美拉汀對精神分裂癥并發重性抑郁發作患者的抑郁和陰性癥狀有效，但對陽性癥狀無效，不過需要注意其可能與抗精神病藥物發生藥代動力學相互作用。