病例實戰 | CD7 CART成功治療一例難治復發急性髓系白血病

急性髓系白血病患者一旦復發甚至移植后復發，傳統治療如化療、供者淋巴細胞回輸等療效欠佳，預后極差，如未達完全緩解，即使行二次移植總體生存亦極低。

目前血液系統腫瘤的免疫靶向治療飛速發展，B細胞腫瘤的CAR-T細胞治療療效甚好，但是針對急性髓系白血病的CAR-T細胞治療目前仍在探索中。針對急性髓系白血病的CAR-T細胞治療的靶點包括CD33、CD123、CD371等，以及因一些髓系白血病的病人白血病細胞會表達CD7或者CD19等淋系的標志，目前也有用CD7 CAR-T或CD19 CAR-T治療急性髓系白血病，也獲得了一定的成功。

下面報道一例CD7 CAR-T成功治療移植后復發的急性髓系白血病的案例。

患者案例

患者基本情況：

患者，男，48歲，2018年12月底因“咽痛”起病，經血常規、骨髓MICM檢查診斷為急性髓系白血病。

入院前情況：

患者起病時給予一療程化療本病即達完全緩解，后續給予五療程化療，本病處于持續緩解狀態，因患者自身原因，停止治療2年。2021年12月15日患者體檢時復查血常規異常，行骨髓檢查提示本病全面復發，給予化療聯合靶向藥治療無效，并于2022-02-23行挽救性子供父異基因造血干細胞移植，患者自述后復查骨髓緩解，按計劃定期復查骨髓，2024年10月復查骨髓提示復發，當時不建議再次強移，患者后續口服中藥至2025年1月7日入我院。

我院檢查及治療情況：

2025-1-7入我院，患者有高熱，體溫最高40.1℃伴口腔潰瘍，咳嗽、咳白痰，鼻塞、流清涕。查體：血壓99/62mmHg，血氧飽和度91%，口腔粘膜可見數枚大片潰瘍，無分泌物，雙肺腋中線下葉可聞及細小濕羅音。

全血細胞分析+C反應蛋白：C反應蛋白 110.90mg/L↑，白細胞計數 67.35×10^9/L↑，中性粒細胞計數 9.39×10^9/L↑，淋巴細胞計數 21.33×10^9/L↑，單核細胞計數 36.62×10^9/L↑，血紅蛋白 62g/L↓，血小板計數 23×10^9/L↓。

行CT(胸部)檢查提示：1、雙肺炎癥，建議抗炎治療后復查；2、縱隔內稍大淋巴結；3、心包少量積液；4、右側胸腔少量積液。

外周血形態：可見原始髓系細胞98%；

外周血流式：可見95.53%異常髓系原始細胞，表達CD13、CD33、CD56、CD7、CD38、CD34、CD117、HLA-DR和CD123，部分表達CD64和CD15，CD371表達率為57.08%；CD22表達率為65.02%；CD135（FLT-3）表達率98.10%，不表達CD11b、CD14、CD16、CD10、CD19、CD20、CD2、CD5、CD3、CD30、CD70、CD138和CD99；

外周血染色體：46，XY，dup（1）（q31q10），del（5）（q15q33），del（11）（p12），der（16）t（？5；16）（q33;q24）[4]/46,XY[2]；

外周血P53 FISH陰性；

外周血嵌合率：12.28%,考慮混合嵌合狀態。

外周血腫瘤轉錄組測序（RNA-seq）報告：AML1-USP42融合變異陽性，定量1037.67%；

外周血血液腫瘤相關基因突變篩查檢測報告：CEBPA p.D80Efs*81變異；NRAS p.Q61K變異。

查腦脊液及頭顱核磁未見中樞神經系統白血病。

入院后患者間斷發熱，CRP偏高，口腔感染、肺部感染（痰培養：解甘露醇羅爾斯頓菌，同時請呼吸科會診考慮原發病肺部浸潤不除外），治療上給予小劑量靶向藥聯合去甲基化藥物控制白血病同時抗感染治療，后復查胸部CT提示部分病灶好轉，部分病灶加重。期間多次血培養未見細菌生長。患者體溫及血氧飽和度亦恢復正常。同時因患者白血病細胞表達CD7，故計劃行供者源CD7 CAR-T細胞治療。

2025-1-17給予FAA方案治療并于1-23給予供者CD7 CAR-T細胞回輸，回輸后CAR-T細胞擴增好，出現細胞因子釋放綜合征2級（期間粒細胞缺乏、反復高熱，血氧低，最低88%左右，查外周血NGS提示真菌、細菌及病毒感染、呼吸道合胞病毒陽性），無中樞ICANS。因患者血氧飽和度持續低于正常（最低88%），結合患者咽拭子提示呼吸道合胞病毒陽性，呼吸科主任會診考慮病毒肺，給予抗病毒、丙球及激素治療后體溫控制及癥狀好轉，肺部感染較前明顯好轉，血氧飽和度恢復正常。

血三系：白細胞波動2*109/L上下，紅細胞及血小板間斷輸注、但輸注效果明顯好轉、輸注間隔明顯延長。

患者已順利轉至移植科，準備行二次移植。

肺部CT：

診療經驗總結

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血液系統疾病精準診斷的重要性

由于血液系統疾病的診斷對于后期的治療方案的選擇、療效的評估至關重要，所以我們血液科醫生應該在患者起病時或者疾病進展或者復發時完善腫瘤相關的所有檢查，甚至包括遺傳易感方面的檢查，為患者制定更加精準的診療路線。

此患者初發病時常規融合基因篩查陰性，復發時我們進行RNA seq的檢查篩出AML1-USP42融合變異，1）這種融合基因并不屬于常見融合基因，所以常規融合基因篩查容易漏檢；2）既往文獻報道此種融合基因變異常伴有CD56和CD7的表達異常（與此患者完全符合），且對常規化療反應差，所以此類患者或許應在化療緩解后盡早行異基因造血干移植術治療或者在常規治療效果不佳的時候加入免疫靶向治療；3）融合基因定量作為目前白血病最敏感最特異的微小殘留白血病的追蹤指標之一，可以更好的監測并評估患者的治療療效，更加精準的指導患者治療。

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髓系腫瘤CAR-T的突破

髓系白血病的CAR-T細胞治療目前仍在探索中，我團隊針對髓系白血病目前CAR-T靶點眾多，如CD33、CD135、CD123、CD371等，當然如前所述尚有CD19、CD7 CAR-T可用于部分髓系白血病患者。

據目前我團隊的經驗總結，CD33 CAR-T治療急性髓系白血病（均為移植后復發的急性髓系白血病）的完全緩解率為40%左右，且副作用可控；目前最早接受CD33 CAR-T的急髓病人（移植后復發）未接受二次移植至今已22個月，白血病處于持續緩解狀態，生活狀態良好；其他還有接受二次移植的患者，目前亦無病存活1年余；

另，CD19、CD7 CAR-T治療難治復發的急性髓系白血病，我們也有不少成功案例，如我們這個病人，CD7 CAR-T的療效可喜，而且風險可控。

所以，雖然髓系白血病的CAR-T細胞治療不如淋系CAR-T成熟，但是我們已經開展了不少的探索，并且臨床已有成功案例，希望在未來獲得更多的成功，為更多的髓系白血病患者帶來福音。

專家介紹

林躍輝 醫生

北京高博博仁醫院

高博醫學（血液病）北京研究中心北京高博博仁醫院血液一科（血液/腫瘤）九病區主任；主治醫師；醫學碩士。

從事血液科工作10余年。主要從事白血病的化療及免疫治療，從事CAR-T細胞治療多年，熟悉CAR-T細胞治療風險的處理，并熟知各種免疫治療的異同及其相互之間的橋接等等治療方案的調整，以及免疫治療、化療與移植之間的橋接工作等。

專業擅長：

進入臨床工作之前，學習過血液病相關的特殊檢驗技術，擅長各種常見血液系統疾病的診斷及治療，熟知血液系統疾病各種特殊檢查，有豐富的血液病的鑒別診斷經驗。

夏宇 醫生

北京高博博仁醫院

高博醫學（血液病）北京研究中心北京高博博仁醫院血液一科（血液/腫瘤）九病區，住院醫師。多年工作于血液科一線，主要從事惡性血液系統腫瘤相關診療工作，涉及領域為急性白血病CAR-T及抗體等免疫治療及靶向治療，對于免疫治療相關的CRS、ICANS具有豐富的臨床經驗。

作者 | 林躍輝、夏宇

排版 | 薈哥

審核 | 方玥立、賈冬雪