老年內分泌疾病管理：向“分而治之”邁進

民政部最新公布的數據顯示，截至2024年底，我國60歲及以上老年人口達3.1億。慢性病是侵蝕老年健康的重要“殺手”。其中，高血糖、老年超重和肥胖等內分泌問題更是普遍的健康隱患。

“我們每個人都不可避免要老去。隨著老年人年齡增加，內分泌系統是其最先衰老的系統之一。由于增齡效應，老年群體將出現一系列和內分泌相關的問題，其中非常重要的就是糖脂代謝異常。”日前，在由北京醫院·國家老年醫學中心、北京慢性病防治與健康教育研究會共同舉辦的京醫論壇—第十四屆北京老年內分泌研討會上，中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員、北京醫院·國家老年醫學中心郭立新教授的發言，引發了當天參會的國內外內分泌領域眾多知名專家學者的共鳴。

在為期3天的會議上，專家學者圍繞老年內分泌領域進行了廣泛深入的交流和探討。特別是對于糖尿病、肥胖等疾病，不同年齡段起病的患者的病理生理狀態是否一樣，治療方案和目標是否應當與其他年齡段患者一致。專家們在循證研究的基礎上呼吁，老年內分泌疾病管理應告別傳統認知和刻板印象，告別“唯一”和“標準答案”，趨向更加靈活、個體化的診治策略。

血糖：

控制是嚴還是松，要因人而異

在郭立新看來，糖尿病起病年齡不同，其病理代謝有巨大差異。老年以前發生并延續到老年階段的糖尿病，與老年以后發生的糖尿病，本質上并不是同一種糖尿病。

他從幾個角度舉例分析。例如，從發病機制來看，前者以外周組織胰島素抵抗為主，后者以胰島β細胞功能衰退和脂肪老化為主。從代謝特征來看，老年之前發生糖尿病的患者，胰島素抵抗是增高的，空腹胰島素水平是增高的，血脂、尿酸的代謝異常以及炎性因子也有增高；而老年以后起病的患者，胰島β細胞功能指數是降低的，C-肽反應是鈍化的，同時也伴有甘油三酯正常或輕度升高，以及低密度脂蛋白膽固醇偏高，還有肌少伴內臟脂肪增加。從并發癥來看，前者血糖對并發癥影響更大，如出現糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、認知功能障礙等；對于后者，則隨老年人年齡增加，血糖對并發癥的影響逐漸減少乃至消失。

正是基于此，統一的診斷和管理標準并不適合復雜的老年糖尿病。世界上很多國家都進行了老年糖尿病分型的探索，并呼吁倡導分層管理。國家老年醫學中心、中華醫學會老年醫學分會、中國老年保健協會糖尿病專業委員會等組織專家撰寫的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》，就特別強調老年糖尿病患者存在高度異質性，需要綜合評估，采取分層和個體化的管理策略。分層后，還要根據不同情況設定不同的管理目標，治療要權衡獲益和風險。

上述《指南》還首次提出了針對老年糖尿病患者的“簡約治療理念”和“去強化治療策略”，建議選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；權衡獲益風險比，避免過度治療。

“通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者并發癥的獲益有限，且嚴格控制血糖在一定程度上會增加低血糖風險。而低血糖對老年患者危害極大，應盡可能避免。”郭立新特別提到，相對于分層管理中健康狀況良好和中等的患者，健康狀況差的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，把風險降下來、把依從性提上來，更為重要。“我們的目標不是具體的數值，而是實現老年人糖尿病治療的個體化和臨床結局改善的最大化。”郭立新說。

體重：

是減還是不減，要區別對待

上了年紀，不少人會發胖。隨之而來的，是老年人對減肥的關注和行動。

“有錢難買老來瘦”是一句流傳于民間的俗語。傳統健康觀念中“瘦”與“壽”的諧音關聯，讓人們自然地將老年人清瘦體形看作健康長壽的象征。但在此次研討會上，北京大學人民醫院內分泌科主任、中國卒中學會副會長、中國肥胖聯盟副主席紀立農教授分享的諸多研究結果指向了不同的結論。

“體重的增加與臨床結局（死亡）的相關性研究顯示，隨著年齡增長，最低死亡風險對應的BMI（身體質量指數）點移動向高BMI人群。”紀立農解釋，例如，對于20歲的年輕人，BMI低于20的人群死亡風險最低；而到了70歲時，BMI為26～27的人群則最安全、死亡風險最低。“這提示，對于不同年齡段的人群，其肥胖、超重的診斷標準應有所區別。”紀立農說。

紀立農介紹，10項對老年群體的前瞻性隊列研究結果顯示，肌少癥性肥胖患者的全因死亡風險增高51%，肌少癥患者的全因死亡風險增高49%，而單獨患有肥胖癥的老年人的全因死亡風險則與健康對照組相似。這意味著，老年人群肥胖幾乎不增加死亡風險，而肌少癥的死亡風險更高。另外，肌少癥性肥胖還與多種疾病發生風險增加相關，包括心臟病和中風、代謝障礙、認知障礙、行動障礙和肺部疾病等。老年人肥胖本身會導致上述風險輕度增加，但明顯低于肌少癥特別是肌少癥性肥胖引發的增加幅度。

據介紹，還有10項研究顯示，與健康受試者相比，肌少癥性肥胖患者的肌體失能風險增加192%。6項研究顯示，與健康受試者相比，肌少癥性肥胖患者的跌倒風險增高166%。而另一個有意思的現象是，34項研究的數據分析顯示，與非肥胖者相比，肥胖患者患肌少癥的風險降低34%。

紀立農提出，上述研究結果引出一個疑問：肥胖老年人是否需要減重？他介紹，已發表的研究成果顯示，如果單純通過熱量控制（節食）減重，會導致肌肉減少，特別是人體相關功能、骨密度等下降，會增加肌少癥、骨折風險。采用節食加運動的減重方式，雖然可以提高肌肉功能，但仍可能導致低血壓、低血糖，增加摔倒風險。

因此，老年人群管理體重并不能像年輕肥胖人群一樣獲得較高的健康效益。肥胖老年人的體重是減還是不減，仍然是個需要因人而異、具體回答的問題。“需要通過更多扎實的研究，找出答案。”紀立農說。

文：健康報記者 崔芳

編輯：秦明睿

校對：馬楊

審核：李詩堯 徐秉楠