2025國談閉幕，商保談判懸疑：“我們也是嘗試著申報”

11月3日下午，一年一度的國家醫保談判正式收官。今年國談首次引入了商保創新藥目錄。健識局獲悉，商保創新藥目錄談判在2日、3日兩天進行。

國內藥企集中在11月2日下午完成談判，包括百濟神州、復星凱瑞、馴鹿生物、合源生物等藥企代表現身；11月3日主要有外資企業進場協商，輝瑞、禮來、BMS等企業代表進場。

今年共有121款藥物通過了商保創新藥目錄的形式審查。諾和諾德的司美格魯肽片、百濟神州的澤尼達妥單抗，以及歷年來基本目錄談判的“老大難”品種，國內獲批的五款CAR-T產品。最后一天談判日主要進行商保談判，很多已經完成醫保談判的品種再來和商保做最后的討價還價。

業內人士表示，今年商保創新藥目錄屬于是“摸著石頭過河”。接下來的落地實操，比如商保落地結算，創新藥價格保密機制，保險公司如何響應都還是未知。商保創新藥目錄的推進需要建立一個多方參與、多方反饋的機制，未來這項制度格局會更加清晰。

邁出談判的第一步后，這些問題的答案將在2026年一一揭曉。有商保專家向健識局表示，“國家醫保局出面為之搭建一個橋梁，這是商保創新藥目錄設立的一個關鍵意義。”

高值藥品的創新支付通道

2025醫保談判中，有79個品種在醫保、商保雙雙入圍。這些品種將先進行基本目錄談判，談判失敗的，則轉入商保目錄的價格協商環節。國家醫保局還特別為之開了“綠燈”，明確商保目錄藥品可豁免基本醫保自費率考核，符合條件的病例不納入按病種付費范圍。

另外有42個品種單談商保。和前面的79個品種相比，這些只談商保的藥在報銷方式、報銷比例會不會有差異，目前還沒消息傳出。比如幾款CAR-T藥品中，伊基奧侖賽、納基奧侖賽、澤沃基奧侖賽同時申報了醫保和商保談判。被多年攔在醫保門外的阿基侖賽、瑞基奧侖賽只談商保。

商保創新藥的談判本質上是藥企與保險公司的讓利，業內對于談判降幅比較樂觀，認為會低于基本醫保目錄的降幅。對于細胞基因治療企業們來說，商保創新藥目錄都是一次突破CAR-T產品的銷售瓶頸的嘗試，有望打開受限的市場空間。從現場反應來看，部分藥企已經取得了喜人的結果。

不過，商保創新藥目錄對高值創新藥銷售放量會有多大助益，仍是未知。有企業坦言：“我們也是抱著嘗試的態度來申報。”

業內人士向健識局分析，基本醫保與商保的屬性、邏輯都不同，商保創新藥目錄的實施也并非強制，后續的商保公司的積極性，創新藥的支付銜接、進院準入等都是亟待解決的問題。

落地支付仍待完善

今年的商保創新藥目錄會如何落地？業界的目光現在主要集中在惠民保、百萬醫療這樣比較成熟的商保產品上。《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年，惠民保共納入創新藥672個，比2021年增長了1.8倍。

惠民保雖然覆蓋范圍最廣，但保費資金池有點捉襟見肘。2020年來，全國惠民保的總參保人次增速趨緩，2023年同比增長速度僅有6%。絕大多數惠民保產品都面臨一定的續保壓力。公開數據的53個惠民保產品中，參保率超過50%僅6個。數據顯示，截至2025年7月底，全國累計推出的313款地方性惠民保產品中，202款產品在正常運營中。

只有浙江省惠民保最為突出，2024版“浙麗保”以91.34%的參保率在全國居首，但這只是經濟發達地區的個案。

商保整體對創新藥支付能力有限。《白皮書》顯示，2024年，醫保基金用于創新藥的支付約710億元，占比44%；商業健康保險支出約124億元，占比只有7.7%。從這個角度看，與其說商保支持了創新藥的支付，不如說創新藥進商保，提升了商保的價值。

2023年，中國首發上市的新藥占比增加到了29%，僅次于美國。創新藥越來越不可能單靠基本醫保支持，這也不利于創新藥行業的長期發展。商保名單里要有好藥，才會吸引來更多的投保人。這個“先有蛋還是先有雞”的問題，就通過這次商保談判邁出了實質性解決的第一步。

商保創新藥目錄推出后，是否要促進商保公司推出新的產品或組合，來幫助創新藥的銷售放量，這都是需要考慮的問題。但無論如何，商保創新藥目錄，是一次優化創新藥械多元支付機制的有益探索，業界仍在觀望。

撰稿丨楊曦霞

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜廿十三

插圖｜視覺中國

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