六部門發文：將中醫藥融入基層慢性病管理全流程

10月29日，國家衛生健康委與國家發展改革委、財政部、國家醫保局、國家中醫藥管理局、國家疾控局等六部門制定發出《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。

《指導意見》提出總體目標，到2027年，開展緊密型醫聯體建設的縣（市、區）基本實現基層慢性病健康管理全流程服務；到2030年，慢性病系統連續服務模式在基層廣泛應用，服務惠及人群進一步擴大。

發揮好四類機構的作用

為實現總體目標，《指導意見》指出，整合基層慢性病防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務功能，核心是發揮好四類機構的作用。

發揮鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心基層慢性病健康管理服務樞紐作用。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心以全科醫療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能（含中醫），可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。

發揮村衛生室（社區衛生服務站）慢性病健康管理服務基礎性作用。結合實際加強村衛生室（社區衛生服務站）醫用電子血壓計、體重秤、便攜式血糖儀、腰圍尺等自助設備配備，引導居民開展健康自檢。

發揮緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院支持作用，加強慢性病危象及嚴重并發癥患者管理。醫聯體牽頭醫院或上級醫院派出下沉到鄉鎮、社區服務的專業技術人員要積極參與當地慢性病患者診療和隨訪服務，就近解決患者所需。

發揮疾病預防控制中心等專業公共衛生機構技術指導作用。疾病預防控制中心等專業公共衛生機構應加強對轄區內基層慢性病健康管理服務的技術指導，推進開展慢性病及危險因素監測、綜合防治、適宜技術推廣、健康管理效果評估等工作。

將中醫藥服務融入慢性病管理全流程

在促進基層慢性病健康管理全流程服務方面，重點從5個方面開展工作，優化服務內容和服務流程，推動形成綜合、系統、連續服務。

及早發現慢性病高風險人群通過基本公共衛生服務、健康體檢、個人自檢等方式，及早發現慢性病高風險人群，并及時推介至基層慢性病健康管理中心開展健康評估，給予健康體重、合理膳食、適量運動、控煙限酒等非藥物干預指導，

開展慢性病患者分類分級健康管理服務基層慢性病健康管理中心對病情穩定的、控制不佳的、需轉診的患者，開展分類分級健康管理。經治療病情穩定后轉回基層接續做好動態隨訪管理。

開展慢性病患者多病共管服務鼓勵臨床藥師參與，對多重用藥患者開展用藥指導和咨詢，引導居民開展自我連續用藥記錄。

開展慢性病中醫藥健康服務將中醫藥服務融入慢性病健康管理服務的全流程，推廣中醫藥適宜技術方法。

開展慢性病患者自我健康管理通過優化家庭醫生簽約服務包、健康積分兌換等方式，豐富居民慢性病健康服務措施，增強群眾獲得感

完善績效分配激勵保障工作實施

為實現相關目標，《指導意見》通過明確用藥保障、支持措施、數智賦能、質量控制和部門協作五個方面，全面提升基層慢性病健康管理服務水平。

比如，在用藥保障方面，支持做好基層醫療衛生機構高血壓、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病藥品配備工作，保障慢性病患者獲得長期處方服務和缺藥登記配送服務。

完善內部績效分配激勵機制，強化多勞多得，優績優酬。對屬于基本公共衛生服務的，按規定從基本公共衛生服務項目經費中支出，要做好績效目標管理，加強評價結果應用。

《指導意見》提出，指導有需求、有條件的患者配備智能體重秤、可穿戴智能檢測設備等，探索將智能終端監測數據在符合安全性要求的情況下上傳至居民電子健康檔案和醫保信息平臺，為醫務人員開展健康管理服務提供參考。

來源 國家衛生健康委