【曝光】國(guó)家醫(yī)保局曝光：個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。前期，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布首期7起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例。為進(jìn)一步彰顯對(duì)欺詐騙保行為的“零容忍”態(tài)度，強(qiáng)化法治宣傳和警示教育，引導(dǎo)全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金安全，現(xiàn)發(fā)布第二期11起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例。

案例一 江蘇省泰州市參保人景某等倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

2023年3月，江蘇省泰州市醫(yī)保部門(mén)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，本市參保人景某存在頻繁跨院掛號(hào)并超量開(kāi)具他克莫司等高價(jià)藥品的異常行為，隨即會(huì)同公安機(jī)關(guān)開(kāi)展聯(lián)合查辦。經(jīng)查，景某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇便利，通過(guò)虛構(gòu)用藥需求、重復(fù)掛號(hào)就診等方式，在多家醫(yī)院超量購(gòu)取醫(yī)保藥品，隨后以低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)給收藥中間人劉某。劉某明知藥品系騙保所得，仍長(zhǎng)期收購(gòu)并通過(guò)唐某某等人搭建跨省銷售渠道，形成“騙藥—收購(gòu)—跨省倒賣(mài)”的完整犯罪鏈條。該案共造成醫(yī)保基金損失28萬(wàn)余元，其中景某非法獲利4萬(wàn)元，劉某、唐某某共同獲利3.5萬(wàn)元。

2025年7月，泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院以詐騙罪判處景某有期徒刑3年，緩刑3年6個(gè)月，并處罰金3萬(wàn)元；劉某、唐某某均以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑3年，緩刑3年6個(gè)月，并處罰金1萬(wàn)元。同時(shí)責(zé)令景某退賠醫(yī)保基金28萬(wàn)元，所有違法所得均予以沒(méi)收。

案例二 貴州省遵義市趙某等3人倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

2023年，貴州省醫(yī)保部門(mén)通過(guò)慢特病藥品數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)到疑點(diǎn)線索，尿毒癥患者盧某存在超量開(kāi)具醫(yī)保藥品的異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)隨即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查。經(jīng)查，趙某為該案核心組織者，通過(guò)抖音、微信群發(fā)布收藥信息，授意各地病友超量開(kāi)藥并傳授避查技巧，從病友及藥販處回收藥品后，再次加價(jià)倒賣(mài)，全程通過(guò)物流寄遞藥品、微信收付結(jié)算款項(xiàng)，形成非法交易鏈條。2023年以來(lái)，趙某授意盧某、商某等參與醫(yī)保藥品倒賣(mài)，涉及醫(yī)保基金282392.52元，非法獲利20000元。盧某2023年5月至2024年4月在4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪番就診并超量開(kāi)具“他克莫司膠囊”19187.5mg，涉及醫(yī)保基金169746.04元，非法獲利86922元；商某2023年10月至2024年8月轉(zhuǎn)賣(mài)“泊沙康唑口服液”31瓶、“蘆可替尼片”1盒，涉及醫(yī)保基金68854.16元，非法獲利10100元。

案發(fā)后，盧某主動(dòng)退繳涉案款30000元、退繳違法所得10000元，主動(dòng)預(yù)繳納罰金5000元；商某退繳違法所得5000元。2025年6月，遵義市匯川區(qū)人民法院依法作出判決：趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金5萬(wàn)元；盧某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年6個(gè)月，緩刑3年，并處罰金2萬(wàn)元；商某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金1萬(wàn)元；三人被責(zé)令共同退賠醫(yī)保基金282392.52元。

案例三 江西省九江市參保人肖某某冒名就醫(yī)和倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

2024年5月，江西省九江市廬山市醫(yī)保部門(mén)在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，本市門(mén)診慢性病待遇參保人劉某某，2022年11月至2024年4月期間，每月將社會(huì)保障卡郵寄給肖某某，委托肖某某在南昌市某醫(yī)院為其購(gòu)買(mǎi)恩扎盧胺軟膠囊（7795.2元/盒），并通過(guò)門(mén)診慢性病待遇進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。期間，肖某某在劉某某不知情的情況下，冒用劉某某社會(huì)保障卡多開(kāi)10盒恩扎盧胺軟膠囊并倒賣(mài)牟利，造成醫(yī)保基金損失75613.44元。

2024年5月，九江市廬山市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)肖某某進(jìn)行約談，責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金75613.44元，將其涉及的欺詐騙保問(wèn)題移送司法機(jī)關(guān)。2025年2月，九江市廬山市人民法院以詐騙罪判處肖某某有期徒刑1年8個(gè)月，緩刑2年，并處罰金3萬(wàn)元。

案例四 陜西省安康市參保人彭某冒名就醫(yī)和倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

2024年1月，陜西省安康市醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，參保人彭某涉嫌利用死亡人員的門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇資格倒賣(mài)藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)行深入調(diào)查核實(shí)后予以行政立案，并將相關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。經(jīng)查，彭某在2023年11月至12月期間，以非法占有為目的，通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)，多次利用他人身份信息在全市多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)購(gòu)藥，并將藥品進(jìn)行倒賣(mài)，騙取醫(yī)保基金共計(jì)60769.96元。安康市公安局漢濱分局最終以詐騙罪將彭某移送漢濱區(qū)人民檢察院審查起訴。

2025年3月，安康市漢濱區(qū)人民檢察院依法提起公訴。漢濱區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)定彭某犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年2個(gè)月，責(zé)令退回全部詐騙資金60769.96元，并處罰金5000元。此外，針對(duì)涉案醫(yī)生杜某某未按規(guī)定核實(shí)患者信息，安康市醫(yī)保部門(mén)依法暫停其醫(yī)保支付資格6個(gè)月。

案例五 甘肅省平?jīng)鍪袇⒈Ｈ撕饽衬趁懊?gòu)藥和倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

2022年4月至6月，甘肅省平?jīng)鍪袇⒈Ｈ撕饽衬碁榉欠ǐ@利，與收藥人員邱某勾結(jié)，搭建醫(yī)保騙保鏈條。衡某某通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保套現(xiàn)廣告，發(fā)展7名下線擴(kuò)大傳播范圍，吸引李某某等75名參保人提供醫(yī)保碼及身份證照片。衡某某將相關(guān)憑證轉(zhuǎn)發(fā)給定點(diǎn)藥店銷售人員，刷醫(yī)保碼購(gòu)買(mǎi)安宮牛黃丸（每粒價(jià)值720元～780元不等）后賣(mài)出，并通過(guò)郵寄方式寄到指定地點(diǎn)。衡某某向參保人支付套取醫(yī)保基金的65%～70%，自身抽取30%作為“手續(xù)費(fèi)”，有中介的則另付中介費(fèi)，衡某某累計(jì)騙取醫(yī)保基金369772.72元。

衡某某以非法占有為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名購(gòu)藥，騙取國(guó)家醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，其行為構(gòu)成詐騙罪。2025年1月22日，衡某某向公訴機(jī)關(guān)上繳違法所得84000元。2月26日，甘肅省靜寧縣人民法院判決衡某某有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金10000元。

案例六 四川省雅安市錢(qián)某某涉嫌冒用死亡人員參保信息開(kāi)藥并倒賣(mài)騙保案

2024年初，四川省雅安市漢源縣醫(yī)保部門(mén)依托死亡人員聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，與民政部門(mén)開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查比對(duì)，發(fā)現(xiàn)已火化人員的醫(yī)保報(bào)銷記錄存在異常。參保人胡某某已于2023年12月15日死亡，卻于當(dāng)年12月22日產(chǎn)生醫(yī)保報(bào)銷記錄，醫(yī)保部門(mén)立即啟動(dòng)調(diào)查。經(jīng)查，犯罪嫌疑人錢(qián)某某系鹽酸安羅替尼膠囊生產(chǎn)企業(yè)的職工，主要承擔(dān)患者用藥的不良反應(yīng)隨訪工作。2023年12月20日，錢(qián)某某回訪胡某某用藥效果時(shí)得知其已去世，隨即萌生騙保念頭。錢(qián)某某隱瞞胡某某已死亡的信息，騙取醫(yī)院開(kāi)具9盒鹽酸安羅替尼膠囊，隨后轉(zhuǎn)手將其全部倒賣(mài)牟利，造成醫(yī)保基金損失13815.90元。

目前，錢(qián)某某因涉嫌詐騙罪被批準(zhǔn)逮捕，公安機(jī)關(guān)已偵查終結(jié)，案件已依法移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

案例七 福建省三明市陳某等6名參保人倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

2021年11月，福建省三明市醫(yī)保部門(mén)收到舉報(bào)線索，反映有參保人在某醫(yī)院違規(guī)開(kāi)具門(mén)診特殊病種藥品。三明市醫(yī)保部門(mén)立即啟動(dòng)專項(xiàng)核查，重點(diǎn)聚焦通過(guò)該醫(yī)院血透科醫(yī)生林某超頻次、超劑量開(kāi)藥的患者，并強(qiáng)化與公安機(jī)關(guān)行刑銜接。經(jīng)查，參保人陳某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均為血透患者，陳某教唆其他患者利用自身病情欺騙醫(yī)生進(jìn)行超劑量開(kāi)藥，將多開(kāi)的尿毒清、貝前列素鈉片等血透藥品由陳某轉(zhuǎn)賣(mài)給詹某，再由詹某轉(zhuǎn)賣(mài)給職業(yè)騙保人柯某乙牟利。

2024年2月，三明市三元區(qū)人民法院依法作出判決：陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年7個(gè)月，緩刑2年，并處罰金2000元；池某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個(gè)月，緩刑1年，并處罰金2000元；詹某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年5個(gè)月，并處罰金人民幣10000元，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑10個(gè)月，并處罰金人民幣10000元；柯某乙犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑3年，緩刑4年，并處罰金人民幣10000元；陳某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等5人退出的贓款共計(jì)42295.87元，全部返還三明市醫(yī)保中心；責(zé)令陳某、池某共同退出贓款12565.6元返還三明市醫(yī)保中心。2024年3月，三明市醫(yī)保部門(mén)對(duì)舉報(bào)人發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)5252元。依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議追回該醫(yī)院超劑量開(kāi)藥涉及金額331962.42元，暫停涉事醫(yī)生林某醫(yī)保支付資格3個(gè)月。

案例八 青海省海東市參保人白某仁涉嫌冒用脫貧人員身份就醫(yī)騙保案

2023年12月，青海省海東市民和回族土族自治縣醫(yī)保部門(mén)接到海東市12345政務(wù)服務(wù)熱線交辦單，反映白某仁疑似冒用脫貧人員白某英名義就醫(yī)，縣醫(yī)保部門(mén)隨即派出檢查組對(duì)此事開(kāi)展核查。走訪當(dāng)事人及其近親屬、周圍群眾，到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取住院病歷、詢問(wèn)就診醫(yī)生及護(hù)士等，基本查實(shí)白某仁冒用白某英的社會(huì)保障卡入院治療，并報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用兩次，總費(fèi)用37879.4元，現(xiàn)金支付7575.87元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付14178.44元，醫(yī)療救助基金支付16125.09元。

2024年6月，民和回族土族自治縣醫(yī)保部門(mén)將此案移交至民和回族土族自治縣公安局。2025年6月，縣公安機(jī)關(guān)移交檢察院審查起訴。當(dāng)?shù)貦z察院已于2025年7月向法院提起公訴。

案例九 寧夏回族自治區(qū)銀川市參保人歐某某涉嫌將本人社會(huì)保障卡交由他人冒名就醫(yī)騙保案

2025年8月，寧夏回族自治區(qū)銀川市醫(yī)保部門(mén)在核查大數(shù)據(jù)篩查的線索時(shí)發(fā)現(xiàn)，參保人歐某某將本人社會(huì)保障卡交由他人冒名使用并從中非法獲取利益，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，2024年1月至2025年3月期間，參保人歐某某多次將本人社會(huì)保障卡交由他人在銀川、石嘴山等地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具司美格魯肽注射液，冒名就醫(yī)人員溫某每開(kāi)具1支司美格魯肽注射液，就給予歐某某50元費(fèi)用，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金11984.66元。目前，案件還在進(jìn)一步辦理過(guò)程中，已同步移送公安機(jī)關(guān)偵辦。

案例十 湖南省常德市李某某偽造票據(jù)騙保案

2024年9月，湖南省常德市漢壽縣醫(yī)保局在與縣人社局社保數(shù)據(jù)比對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，袁某于2023年10月去世后仍享受了門(mén)診慢特病待遇。漢壽縣醫(yī)保部門(mén)立即會(huì)同公安機(jī)關(guān)開(kāi)展聯(lián)合調(diào)查。經(jīng)查，袁某是腎移植術(shù)后患者，申請(qǐng)了器官移植后抗排異治療門(mén)診慢特病待遇。袁某去世后，其丈夫李某某串通漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房，通過(guò)偽造購(gòu)藥單、發(fā)票等聯(lián)合騙取醫(yī)保基金35000元，違法所得由雙方平分。

2024年11月，漢壽縣醫(yī)保部門(mén)依法追回被騙取的醫(yī)保基金35000元，解除與漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將相關(guān)線索移送漢壽縣公安機(jī)關(guān)。漢壽縣公安機(jī)關(guān)以涉嫌詐騙罪對(duì)犯罪嫌疑人李某某、漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房負(fù)責(zé)人匡某依法采取刑事強(qiáng)制措施。2025年6月，漢壽縣公安機(jī)關(guān)偵查終結(jié)后，已將嫌疑人李某某、匡某案件移送漢壽縣檢察機(jī)關(guān)審查起訴。漢壽縣人民檢察院已于2025年9月向漢壽縣人民法院提起公訴。

案例十一 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市參保人馬某涉嫌偽造病歷材料騙取慢性病待遇案

2024年，包頭市醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人馬某的腦梗慢性病購(gòu)藥記錄與臨床診療常規(guī)明顯不符，涉嫌偽造材料騙取慢性病待遇，遂啟動(dòng)核查。經(jīng)查，馬某在2017年6月申報(bào)腦梗慢性病資格時(shí)，所提交的病歷材料存在偽造情況。核查人員調(diào)取其申報(bào)時(shí)的診療記錄、頭顱CT報(bào)告等材料，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始病案比對(duì)，發(fā)現(xiàn)申報(bào)材料中的病程記錄存在時(shí)間篡改、癥狀虛構(gòu)等問(wèn)題，不符合腦梗慢性病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保申報(bào)條件。2017年7月至2021年4月期間，馬某利用違規(guī)獲取的慢性病待遇，多次在包頭市某藥店購(gòu)藥并醫(yī)保結(jié)算，共計(jì)騙取醫(yī)保基金7953元。

2025年7月，包頭市醫(yī)保局依法作出處理：全額追回馬某騙取的醫(yī)保基金7953元；對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行購(gòu)藥審核制度的涉案藥店予以行政立案。目前，馬某已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

本期11起案例深刻揭示騙保行為的多樣性與危害性，無(wú)論是參保人個(gè)體騙保，還是藥品銷售人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員參與的團(tuán)伙作案，因觸碰醫(yī)保基金安全底線均遭嚴(yán)懲，刑事追責(zé)、全額退賠、資格暫停等處理彰顯監(jiān)管執(zhí)法剛性約束。國(guó)家醫(yī)保局呼吁參保人樹(shù)立法治意識(shí)、自覺(jué)抵制騙保，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員嚴(yán)守執(zhí)業(yè)規(guī)范、履行審核責(zé)任，呼吁社會(huì)公眾積極參與監(jiān)督、營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

在大數(shù)據(jù)面前，不法行為將永久留痕，欺詐騙保將無(wú)所遁形。醫(yī)保部門(mén)將會(huì)同相關(guān)部門(mén)持續(xù)深化協(xié)同聯(lián)動(dòng)和綜合監(jiān)管，對(duì)欺詐騙保行為一查到底，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

信息來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局

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