兩年6次冠脈造影開(kāi)通堵塞的右冠狀動(dòng)脈，值不值？

前些日子看過(guò)一篇報(bào)道，說(shuō)的是一位66歲的冠心病患者，2年6次冠脈造影，開(kāi)“挖”完全堵死、100%狹窄閉塞的右冠狀動(dòng)脈，終于在第6次“挖”通。

用“挖”這個(gè)字，還真是介入醫(yī)生說(shuō)的。因?yàn)槁蚤]塞的血管就像大山里塌方堵死的隧道洞口，盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，看不清楚，不容易挖通，是件費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事。

大致經(jīng)過(guò)是這樣：66歲的王先生，在2022年的1月份，因?yàn)榛顒?dòng)時(shí)有胸悶胸痛住進(jìn)了醫(yī)院。冠脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈堵住了，百分之百閉塞，醫(yī)生就努力開(kāi)“挖”了?？墒枪膿v了近3個(gè)小時(shí)沒(méi)能成功，不過(guò)發(fā)現(xiàn)這條堵塞血管已經(jīng)形成了側(cè)支循環(huán)，可以替代右冠狀動(dòng)脈供血，對(duì)心臟供血影響不大。然而在之后的半年里，雖然沒(méi)有癥狀，但這件事成了王先生的“心病”。“天天惦記著那根堵死的血管，天天在手機(jī)上查‘右冠狀動(dòng)脈’相關(guān)的信息，天天盼著趕緊到半年期限，好再找家醫(yī)院去看病”。

不到一年半的時(shí)間里，王先生又做了4次冠脈造影，左右開(kāi)弓，雙手臂插導(dǎo)管，試著用各種方法去開(kāi)通右冠均告失敗。但幾次檢查下來(lái)，都顯示堵塞血管的側(cè)支循環(huán)很好，有關(guān)心臟功能的重要指標(biāo)也都正常。因此，王先生想做冠脈搭橋，也被心外科醫(yī)生拒絕了。

就在距第1次造影即將2年的時(shí)候，王先生做了第6次造影。出乎意料，導(dǎo)絲異常順利地通過(guò)閉塞的右冠并成功植入了一枚支架。王先生終于放下了那顆懸著兩年的心。

說(shuō)心里話(huà)，看到這篇報(bào)道時(shí)，我第一個(gè)想法就是，這位患者的腎臟真夠強(qiáng)大的！居然經(jīng)得起這么多次、密集、并且是大量的造影劑（對(duì)比劑）注射。沒(méi)影響腎臟？信息有限，不得而知。

一位臨床病情穩(wěn)定、心肌無(wú)明顯缺血、心功能良好的穩(wěn)定型冠心病患者，2年內(nèi)6次冠脈造影、開(kāi)通一條已經(jīng)形成充分側(cè)支循環(huán)的慢性閉塞的冠狀動(dòng)脈，值？還是不值？

絕對(duì)的值與不值，很難說(shuō)。像王先生，“開(kāi)心”就好。但作為醫(yī)生，在使用醫(yī)療技術(shù)為患者解除疾苦時(shí)，是要權(quán)衡患者的獲益和損害的。

獲益：

對(duì)于慢性閉塞的冠脈去做造影、放支架，最主要的指征和獲益是改善缺血癥狀，改善生活質(zhì)量。因?yàn)榧词故欠€(wěn)定型心絞痛，總是發(fā)作也不是事兒。可王先生并沒(méi)有明顯的缺血癥狀，心功能指標(biāo)也是好的，從這點(diǎn)看，獲益不大。

但是，即使有了側(cè)支循環(huán)，供血也如原來(lái)的血管那么充分。開(kāi)通了右冠，就有可能改善那些因?yàn)槿毖岸摺绷说男募?，心臟的儲(chǔ)備功能會(huì)得到改善；而且多了一條暢通的血管，那就增加了一道保險(xiǎn)，萬(wàn)一其他血管再發(fā)生問(wèn)題呢。

而對(duì)于王先生來(lái)說(shuō)，最大的獲益恐怕是安慰了他忐忑不安的心理。

損害：

冠脈造影、放支架或者球囊擴(kuò)張，雖是微創(chuàng)，也會(huì)有損傷、有風(fēng)險(xiǎn)。王先生6次冠脈介入手術(shù)均平安度過(guò)，那就不談那些可能發(fā)生而沒(méi)有發(fā)生的介入治療相關(guān)損傷?？墒牵瑑煞矫娴膿p害不得不提。

• 對(duì)比劑相關(guān)的腎損傷，對(duì)比劑腎病

做冠脈造影要打造影劑，醫(yī)學(xué)上也叫“對(duì)比劑”。X線下用的是碘對(duì)比劑，這樣打到血管里才能顯出來(lái)。碘對(duì)比劑要經(jīng)過(guò)腎臟排泄的。在腎臟排泄的過(guò)程中，就可能對(duì)腎臟造成損傷，嚴(yán)重的就會(huì)發(fā)生“對(duì)比劑腎病”，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭。容易發(fā)生對(duì)比劑損傷有多種因素，像糖尿病，心、腎功能不全，老年，對(duì)比劑的用量大等。而開(kāi)通這種慢性閉塞的血管，對(duì)比劑用量就比較大，因?yàn)橐獣r(shí)不時(shí)打藥看看血管。所以對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)也高。

對(duì)比劑腎病在醫(yī)院里發(fā)生急性腎損傷的病因中排第3位。而如果發(fā)生了對(duì)比劑腎病，又會(huì)加重冠脈介入患者1年內(nèi)的心血管事件，互相影響呢！

• 橈動(dòng)脈損傷、閉塞

現(xiàn)在做冠脈造影插導(dǎo)管，一般都是用手腕上的動(dòng)脈，“橈動(dòng)脈入路”。可是，橈動(dòng)脈比較細(xì)，在插導(dǎo)管的過(guò)程中，就可能損傷血管內(nèi)膜，就有可能發(fā)生橈動(dòng)脈的損傷、閉塞。反復(fù)多次做，發(fā)生損傷的幾率就更高。當(dāng)然，橈動(dòng)脈閉塞了也有側(cè)支循環(huán)?？墒?，橈動(dòng)脈還有一個(gè)重要的作用，就作為冠脈搭橋時(shí)的“橋血管”，損傷了，橋血管就用不成了。

對(duì)慢性閉塞病變的冠狀動(dòng)脈要不要開(kāi)通？醫(yī)學(xué)上一直有爭(zhēng)議。

因?yàn)橐恍┐笮团R床研究的結(jié)果，都顯示開(kāi)通血管可以改善臨床癥狀但不能改善預(yù)后。也就是說(shuō)，可以改善心絞痛，提高生活質(zhì)量，但是對(duì)于減少未來(lái)發(fā)生心血管事件并沒(méi)有更多獲益，和藥物治療相比沒(méi)有差別。因此，指南都是推薦首選藥物治療，有癥狀或者有心肌缺血客觀證據(jù)的患者可以選擇介入治療。

隨著介入技術(shù)、器械的進(jìn)展，開(kāi)通成功率的提高，一些研究觀察到，開(kāi)通血管不僅能改善癥狀、提高生活質(zhì)量，還有可能減少心血管事件、改善預(yù)后。但由于研究方法的不同，證據(jù)還不夠充分。而且由于慢性閉塞病變的開(kāi)通難度大，成功率還沒(méi)有那么高，所以不能盲目地追求開(kāi)通。

慢性閉塞病變由熟練的醫(yī)生和專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作非常重要，這樣可以將操作并發(fā)癥減少到最小并且有更高的成功率。

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