山西醫保監管部門再開超千萬罰單 違規蠶食醫保基金現象仍待治理

文｜李衛清

編輯｜谷 宇

近日，山西省太原市醫療保障局對六家醫院開出總額逾1470萬元的罰單，再度引發對醫保基金監管的關注。

據信用中國（山西太原）官網公布的行政處罰信息顯示，作為山西最大的三甲醫院，山西白求恩醫院被罰1177.598萬元。

值得注意的是，涉事六家醫院中有五家為三級甲等醫院。

醫院多種手段蠶食醫保基金

行政處罰信息顯示，山西白求恩醫院、山西省心血管病醫院、山西醫科大學第二醫院、山西省人民醫院、山西省兒童醫院及山西省煤炭中心醫院因違反醫療保障基金使用相關規定被處罰，罰款總額達1470.01萬元。

其中，山西白求恩醫院被罰1177.598萬元，為處罰金額最高的一筆。處罰額最低的是山西省兒童醫院，被罰0.374萬元。

處罰決定書詳細披露了醫院蠶食醫保基金的各種手段。以被罰最重的山西白求恩醫院為例，其違規行為達九項，包括：虛計藥品、耗材、診療項目數量多收費；串換診療項目“以低充高”多收費；將成套項目拆分多收費；開展非必要的“普查式”檢查等。

據此，太原市醫保局責令該院退回損失的醫保基金588.8萬余元，并處以兩倍行政罰款1177.598萬元。

公開資料顯示，山西白求恩醫院（山西醫學科學院）是山西省委省政府投資建設，2011年11月投入使用，是目前山西省規模較大、功能齊全、高標準建設的現代化綜合性三甲醫院。

與山西白求恩醫院類似，其余五家醫院亦受到相應的處罰。山西省心血管病醫院、山西醫科大學第二醫院均因多項違規被處兩倍罰款；山西省人民醫院、山西省煤炭中心醫院被處1.5倍罰款。

處罰決定書顯示，山西省心血管病醫院因“虛計藥品、耗材、診療項目等數量多收費；超核定收費標準多收費；將已包含在項目內涵中的耗材、子項目等另行多收費；開展非必要的‘普查式’檢查”被處以兩倍的行政罰款177.171萬元。

山西省人民醫院的違規內容包括“串換診療項目‘以低充高’多收費；虛計藥品、耗材、診療項目等數量多收費；超醫保確定的支付范圍申請基金結算”，被處以1.5倍的行政罰款54.686萬元。

山西醫科大學第二醫院“串換診療項目‘以低充高’多收費；將已包含在項目內涵中的耗材、子項目等另行多收費；超核定收費標準多收費；虛計藥品、耗材、診療項目等數量多收費；超醫保確定的支付范圍申請基金結算”，被處以兩倍的行政罰款209.526萬元。

山西省煤炭中心醫院也存在“虛計藥品、耗材、診療項目等數量多收費；將已包含在項目內涵中的耗材、子項目等另行多收費；違規報銷限工傷保險用藥”的違法事實，被處以1.5倍的行政罰款28.253萬元。

山西省兒童醫院則因“超標準收取6歲及以下兒童費用”，被處以1倍的行政罰款0.374萬元。

業內人士指出，醫療服務的專業性和信息不對稱，使得此類違規行為隱蔽性強，患者難以察覺，只能被動接受，這樣患者不僅會增加經濟負擔，不必要的檢查還可能給他們帶來健康風險。

這并非山西第一次對醫療機構開出的千萬罰單。2018年年底，山西省太原市人力資源和社會保障局曾發布消息：在2016年度醫保定點機構考核中，16家醫療機構違規收費被處罰4281萬元，山西省腫瘤醫院罰款金額高達1900余萬。這16家醫療機構共涉及13家三甲醫院，而剛剛被處罰的五家醫院均在其中。

監管持續發力仍面臨現實困境

近年來，醫保基金監管持續保持高壓態勢。公開資料顯示，山西省會太原市，2024年共處理定點醫藥機構近5000家，追回醫保基金及罰款約1.5億元，曝光典型案例千余例。

2024年8月17日，國家醫保局通報的一起典型案例更是這一趨勢的集中體現：國家與山西省醫保局通過大數據篩查，對忻州、朔州5家醫院進行專項檢查，發現其涉嫌欺詐騙保。公安機關隨即立案偵查，對涉案人員采取刑事強制措施，部分人員已被提請批準逮捕；醫保部門中止了相關醫保服務協議并追繳基金，衛生健康部門也同步對機構和人員作出了吊銷執業許可、證書等嚴厲行政處罰。

然而，嚴厲處罰的背后，是監管力量不足的窘境。太原市醫保局在其《2024年法治政府建設情況年度報告》中坦承，醫療保障領域監管難度大，面臨“行政執法人員少，綜合性專業執法人員更少”的困境。該局《2024年度行政執法數據表》顯示，其執法人員數量僅有16名。

相關專家指出，僅靠醫保部門單打獨斗難以根治問題。需構建以人社部門為主體，公安、司法、財政等多部門協同，社會力量積極參與的綜合監督體系，方能徹底堵塞基金監管漏洞。

根據《中華人民共和國行政處罰法》第六十七條，當事人應當自收到行政處罰決定書之日起十五日內，到指定的銀行或者通過電子支付系統繳納罰款。

另據《醫療保障行政處罰程序暫行規定》之條款，（被處罰單位）退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。