推進醫(yī)保商保同步結算 國家醫(yī)保局首次制定商保創(chuàng)新藥目錄

來源：央視新聞客戶端

記者昨天（4日）從國家醫(yī)保局了解到，10月30日至11月3日，國家醫(yī)保局組織開展2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄談判競價和商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商工作，120家內外資企業(yè)現(xiàn)場參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商的藥品24個。

新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于12月第一個周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實施。與往年不同的是，今年目錄調整中，增設了商保創(chuàng)新藥目錄。

國家醫(yī)保局首次制定商保創(chuàng)新藥目錄

2025年國家醫(yī)保目錄調整新增設商保創(chuàng)新藥目錄，推動更多創(chuàng)新藥進商保。根據(jù)國家醫(yī)保局公布的信息，共有121個高值藥品通過商保創(chuàng)新藥目錄形式審查。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長 黃心宇：商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局組織制定，我們考慮與醫(yī)保目錄同時申報、同步調整。企業(yè)可以自主申報納入醫(yī)保藥品目錄或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時申報兩者。與醫(yī)保目錄調整的不同點在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)保險公司的市場主體地位。

商業(yè)健康保險保障水平效能

有較大發(fā)展空間

商保指的是商業(yè)健康保險。為什么2025年國家醫(yī)保目錄調整中要增設商保創(chuàng)新藥目錄？一起來了解。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險都是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2024年基本醫(yī)保參保13.26億人，參保率鞏固在95%。當年基金總支出達到2.97萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。不過基本醫(yī)保總體籌資水平不高，人均籌資僅1070元，其中約2/3還是來自各級財政補助，因此必須牢牢把握“保基本”定位。

而隨著醫(yī)藥技術創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務水平提升，有一些臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品因超出基本醫(yī)保保障能力暫時無法納入保障范圍。同時，隨著經濟社會發(fā)展，近年來我國商業(yè)保險市場也呈現(xiàn)快速增長趨勢。2024年我國商業(yè)健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)保籌資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險在保障水平和保障效能上還有較大的發(fā)展空間。

探索商保與基本醫(yī)保

錯位發(fā)展同步結算

由于醫(yī)保與商保缺乏協(xié)同，兩者在產品設計、保障范圍、信息共享等方面缺乏合作，常讓群眾陷入“重復投保”或“保障缺口”等困境，患者報銷時遭遇“醫(yī)保不保、商保也不保”等麻煩。

國家醫(yī)保局表示，將針對商業(yè)健康保險發(fā)展過程中面臨的難點，探索支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展。

一直以來，購買商業(yè)醫(yī)療保險的患者通常需先墊付醫(yī)藥費用，再憑發(fā)票、病歷等材料向保險公司申請理賠，流程煩瑣且耗時較長。為破解這一難題，去年，國家醫(yī)保局提出推進醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結算。近一年來，上海、山東、杭州、廈門等省市“商保+醫(yī)保”一站式結算支付平臺相繼落地。在山東，通過省醫(yī)保商保同步結算平臺，可自動識別患者的醫(yī)保和商保信息，患者無需申請、不用提供材料，保險公司就能在規(guī)定時間內完成賠付。

目前，山東全省范圍內都已實現(xiàn)醫(yī)保商保同步結算，截至今年8月已同步結算3600多萬筆，共計21億多元，惠及560萬參保人。

當前，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的權限局限于省市級別，跨省就醫(yī)患者難以實現(xiàn)醫(yī)保商保同步結算。為解決這一難點，日前首個全國性“醫(yī)保+商保”清分結算中心在北京上線。在北京協(xié)和醫(yī)院、復興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等試點醫(yī)院，異地就醫(yī)的患者也可以實現(xiàn)醫(yī)保、商保一站式結算。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長 黃心宇：以建立商保創(chuàng)新藥目錄為切入點，進一步明確基本醫(yī)療保險的保障邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留有充分的空間，在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)去賦能商保，實現(xiàn)購買相應商保的患者在醫(yī)療機構端能夠實現(xiàn)同步結算，信息多跑路，患者少跑腿。