男子購買合眾人壽10年重疾險遭保險公司拒賠？

長沙的張先生在合眾人壽保險股份有限公司投保了一份重疾險，已連續續交了十年保費。但今年，張先生突發疾病，找保險公司理賠，保險公司卻不予受理，怎么回事？

“今年3月份，我在家里突發腦溢血，到醫院做了微創手術。我現在生活不能自理，到保險公司找他們理賠，他們連受理都不受理，我搞不懂是什么意思。”張先生告訴記者。

株洲市中心醫院出具的住院病案顯示，2025年3月7號，張先生入住該院神經外二科，經門診診斷為腦血管意外、基底節出血、繼發性腦室出血、高血壓病3級（極高危）等癥狀。在進行手術和治療后，于4月14日出院。后又于2025年4月、6月和7月分別在株洲市中心醫院田心分院、湖南省第二人民醫院住院進行康復治療，直至2025年9月11日從株洲市中心醫院田心分院出院。出院后，張先生向合眾人壽申請理賠，卻收到了一張不予受理通知書。

記者：我們看到保險公司給您出具的不予受理通知書上面寫的是，您提交的理賠申請因事故不屬于保險責任，本次不予受理。你這個情況是屬于疾病還是事故呢？

張先生：我是疾病啊，腦出血后遺癥。

根據張先生最后一次出院時醫院出具的出院記錄顯示，張先生出院診斷為偏癱（左側肢體）、運動障礙（平衡功能障礙）、皮膚感覺障礙（左側肢體）、腦出血后遺癥、腦梗死恢復期（丘腦）、高血壓病3級（極高危）、高尿酸血癥。張先生認為，他屬于保險合同中應該理賠的約定。“我的情況符合合同里關于腦中風后遺癥說的，無法獨立完成六項基本生活里面的三項，吃飯洗澡穿衣。”

株洲市中心醫院田心康復醫學科出具的出院記錄顯示：患者在監管下能夠在平地上步行，但左足有拖曳感、上下樓梯需要輔助，左手可抓握，但持物不穩，精細動作無法完成，如洗澡、穿衣、進食等活動需要中等量輔助。張先生據此認為，理應在理賠范圍之內。

對此，記者陪同張先生一起找到了合眾人壽保險股份有限公司湖南分公司。

公司負責人表示，針對張先生提出的，他符合保險合同內6.5條第三款“腦中風后遺癥”的第3類：無法獨立完成六項基本生活活動中的三項或三項以上的主張，他們公司系統審核并未通過。“針對嚴重腦中風后遺癥是要確診180天之后，存在下列1種或1種以上障礙。第一條，一肢或者一肢以上肢體技能完全喪失；第二條，語言能力或拒絕吞咽能力完全喪失；第三條，自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本活動日常中的三項或三項以上，您現在的情況達到了自主生活能力完全喪失嗎?”

這名負責人解釋，保險合同內關于腦中風后遺癥第三類全文是：“自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上”，張先生目前的情況并不完全符合約定。“出院記錄上寫的是無法完成精細動作。您偏癱的是左邊，是左邊的肌力受影響，右邊的右上肢和右下肢是完全正常的。左上和左下的肌力在0-5的評級您是4，就是稍較正常人會差一點。需要中等輔助，不是無法獨立完成，這是兩個概念。這種情況大家有爭議很正常，我們建議你走正常的訴訟流程。你可以去官方的鑒定中心鑒定看看是不是達到了，如果你達到了，我們不賠，那是我們的責任。”

由于對保險公司的回復不滿，目前，張先生準備走法律訴訟途徑以維護自己的合法權益。

來源：政法頻道