心衰患者的“水”該怎么排？一文詳解容量管理新策略

*僅供醫學專業人士閱讀參考

藥物+機械治療雙管齊下。

整理：醫學界報道組

心力衰竭患者的典型癥狀——喘不上氣、全身浮腫、夜不能寐，其中很多都與體內液體潴留（容量超負荷）密切相關。無論是心衰急性發作還是慢性心衰，容量管理都是貫穿治療始終的關鍵環節。從傳統的利尿劑到新型的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑，從藥物治療到機械輔助手段，急性心衰的容量管理策略正在不斷進化。

在2025年長城心臟病學大會上，來自哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的張瑤教授為我們系統地闡述了急性心衰容量負荷的治療策略。

一、為什么容量管理如此關鍵？

相當比例的心衰患者因急性發作緊急入院，核心原因就是“容量超負荷”——體內液體潴留，導致肺淤血（呼吸困難）和體循環淤血（全身水腫、腹水），嚴重危及生命（圖1）。

圖1：心衰患者容量超負荷發生機制

張瑤教授指出容量管理的目標是：急性期快速糾正容量超負荷，慢性期維持容量穩定。但關鍵要把握平衡——既要“徹底減容”，又要避免“過度利尿”導致器官損傷。

二、藥物治療：容量管理的主力軍

袢利尿劑：首選且不可替代

利尿劑在心力衰竭治療中已有數十年歷史，至今仍是治療的支柱。歐洲心臟學會調查顯示，超過90%的急性心衰患者使用袢利尿劑[1]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》明確推薦：有液體潴留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑（I，B），首選靜脈袢利尿劑，且應及早應用[2]。張瑤教授特別指出，容量超負荷的程度和患者對利尿劑的反應是決定治療成敗的關鍵因素。

心衰加重時，一般首選靜脈應用呋塞米或托拉塞米。托拉塞米短期治療充血性心力衰竭利尿作用更強，降血鉀作用等不良反應發生率更低，但TRANSFORM研究顯示，就長期預后而言，兩者在死亡和再住院風險上并無統計學差異[3]。

遇到利尿劑抵抗怎么辦？聯合用藥策略

靜脈袢利尿劑的大部分利尿作用發生在最初的幾個小時內，利尿效應通常在6-8小時后減弱。因此，有必要對利尿劑反應進行早期評估，若袢利尿劑達到上限劑量無反應，即出現利尿劑抵抗（圖2），應考慮聯合加用另一種利尿劑。

圖2：利尿劑抵抗的定義和診斷標準

CLOROTIC研究顯示，氫氯噻嗪聯合袢利尿劑可顯著改善急性心力衰竭（AHF）患者的利尿效果（1775 vs 1400mL）。但腎功能惡化風險明顯增加（46.5% vs 17.2%；P<0.001）[4]。DEA-HF試驗比較了三種利尿方案后發現，美托拉宗聯合呋塞米的利鈉排尿效果最強（3835 vs 3584 vs 4691mEq/L）[5]，但也增加腎損傷風險。因此聯合用藥需密切監測腎功能。

若需要進一步提高利尿效率、減輕充血癥狀，袢利尿劑還可以聯合乙酰唑胺。乙酰唑胺是一種碳酸酐酶抑制劑，作用于腎小管近端，可減少鈉的重吸收。ADVOR試驗顯示，42.2%的患者在乙酰唑胺聯合袢利尿劑治療后成功緩解充血，且利尿效率明顯提高[6]。

容量管理的其他藥物選擇

張瑤教授還分享了多種藥物選擇。除了袢利尿劑及其聯合方案，SGLT2抑制劑（如恩格列凈、達格列凈）不僅能通過利尿排鈉改善癥狀，更能降低心血管死亡率和再住院率。張瑤教授特別強調，SGLT2抑制劑不易引起低血壓，低鈉血癥和腎功能惡化風險也較低，在低血壓患者無法使用ACEI/ARB時是很好的替代方案。托伐普坦作為血管加壓素V2受體拮抗劑，能通過排水而保留電解質，指南推薦用于合并低鈉血癥的AHF患者（IIa，B）[2]。

張瑤教授還特別提到，人腦利鈉肽（rhBNP）具有多重生物活性，不僅擴張血管，還能降低神經內分泌系統激活、增強利尿劑效果、改善利尿劑抵抗。此外，小劑量多巴胺可增加腎臟血流量，硝酸甘油等血管擴張劑可協同利尿，但張瑤教授指出，這兩類藥物的循證證據相對不足，臨床使用需謹慎評估。

三、機械治療：藥物效果不佳時的“救命稻草”

張瑤教授指出當常規藥物無法有效控制容量時，應及時啟動機械治療。

超濾治療

超濾利用負壓讓血液中多余水分通過濾膜排出。張瑤教授分享到：超濾設備非常便攜，患者在病房就可以使用；它可以進行外周血管通路的建立，不用非得穿刺大血管；雖然超濾設備的膜面積和血流泵速較小，但能維持有效的血流速度，所以也能很好地避免血栓形成，是藥物治療效果不好時的重要選擇。2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南也建議，入院后盡早啟動床邊超濾有助于促進減容[7]。

連續性腎臟替代治療（CRRT）

CRRT是一種每天持續24小時或接近24小時長時間、連續的血液凈化療法，以替代受損的腎臟功能。對于患有晚期心力衰竭和腎功能不全且對利尿劑治療無效的患者，應考慮腎臟替代治療。CRRT是重癥血液凈化治療的基礎技術，更是各種危重疾病救治中最重要的支持措施之一。

CRRT根據不同的臨床情況可以采用不同的模式（圖3）。

圖3 CRRT不同模式的比較表

CRRT的應用不止局限于心內科，它實際上對腎內科、ICU、腦水腫、尿毒癥患者都有治療作用。

2024中國心衰指南也強調，腎臟替代治療可能造成與體外循環相關的不良反應，如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關并發癥、感染、機械相關并發癥等，應避免造成新的內環境紊亂。因此，CRRT的啟動時機、模式選擇、治療參數設定都需要個體化評估，由經驗豐富的團隊實施。

結語

急性心衰的容量管理可以說是一門“平衡的藝術”：既要快速糾正容量超負荷，又要避免過度利尿；既要選對利尿劑，又要警惕利尿劑抵抗及副作用；既要善用新藥，又要掌握機械治療時機；既要關注短期癥狀，又要改善長期預后。

當前，隨著SGLT2抑制劑等新藥的應用，以及超濾、CRRT等技術的進步，我們對急性心衰患者的容量管理有了更多“武器”。但歸根結底，個體化、精準化的治療策略，才是改善患者預后的關鍵。

正如張瑤教授所說：“容量管理貫穿心衰治療的始終，既是治療的基石，也是決定預后的關鍵。”掌握這套“組合拳”，才能真正幫助患者擺脫困擾。

參考文獻：

[1] Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2019;21(2):137-155.

[2] 中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024. 中華心血管病雜志 2024;52:235-275.

[3] Verbrugge FH, Menon V. Torsemide comparison with furosemide for management of heart failure (TRANSFORM-HF) trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2022;11(12):931-932.

[4] Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J, 2023;44(5):411-421.

[5] Abbo AR, Gruber A, Volis I, et al. Diuresis Efficacy in Ambulatory Congested Heart Failure Patients: Intrapatient Comparison of 3 Diuretic Regimens (DEA-HF). JACC Heart Fail, 2024;12(8):1396-1405.

[6] Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med, 2022;387(13):1185-1195.

[7] Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2022;145(18):e895-e1032.

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責任編輯：銀子

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