淺談“超量開藥”監管新舉措

自去年以來，國家醫保局多次曝光倒買回流藥的案例。國家醫保局公眾號于2024年6月30日轉發了央視文章《3個月購入15年用藥！“回流藥”騙保如何破局？》，披露參保人三個月內購入15年用藥量；先后于2025年7月6日、2025年8月2日發布《應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動典型案例》，分別涉及醫生2年超量開具乙磺酸尼達尼布軟膠囊、參保人冒用家屬醫保憑證超量配藥倒賣。基于上述案例發現，參保人員超量開（配）藥是倒買回流藥的重要環節部分，不法分子利用超量配藥和重復配藥的手段獲取藥品，轉賣給藥販子，藥販子回收后再通過網絡低價銷售，賺取差價。由此，“超量開藥”行為對醫保基金的安全使用已經產生嚴重威脅，各地醫保部門通過創新舉措來監管此類行為。

一、“百日行動”專項整治劍指“超量開藥”

今年以來，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等多部門在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治。此次“專項整治”以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，分三個階段對定點醫藥機構涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查，截至目前已完成第一、二階段核查任務，按計劃進入第三階段。2025年9月25日，國家醫保局官網發布了《國家醫療保障局辦公室關于開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》，該《通知》劍指“超量開藥”，這是一場持續到2025年12月31日，且全國范圍開展的醫保基金管理突出問題專項整治行動，號稱“百日行動”，針對違規超量開藥，將重點關注遠超臨床合理用量違規開藥、處方與診斷不匹配、違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等可能存在套取醫保藥品的異常購藥情形。同時將緊盯涉嫌接受職業騙保人提供的“處方提成”而違規開具超量處方；與職業騙保團伙串通，協助收集參保信息，虛構診療購藥的人員等問題線索，一旦發現將及時移送公安、衛生健康等相關部門。

二、各地醫保智能監管新舉措

01

上海市：異常情形清單管理

為進一步強化本市基本醫療保險門急診就醫、藥店配藥環節的監管，上海市醫療保障局制定了《上海市基本醫療保險門急診就醫和藥店配藥異常情形審核管理辦法》。該辦法已于2025年8月15日正式開始施行。此次出臺的《辦法》，聚焦門急診就醫與藥店配藥過程中異常情形的審核與管理工作，同時也進一步加強了對參保人員的規范管理。從具體內容來看，該《辦法》所界定的“異常情形”，主要集中于異常門急診就醫頻次與異常醫保費用兩大方面。

筆者認為，該《辦法》通過“清單化+大數據”手段來破解醫保監管痛點，從監管邏輯看，該辦法精準錨定“異常行為”與“違規風險”的關聯。將“單月門診15次及以上”“單日3家及以上醫院就診累計3天”“單月藥店配藥超8000元”等情形列為異常，緊盯與超量開藥相關的異常情形就醫行為，即高頻次門診就醫、高額費用門診就醫配藥，這些現象背后，遠超普通患者的合理醫療需求，往往可能隱藏著超量開具藥品、過度治療檢查，甚至是利用醫保套現等違規行為。

02

河北省：重復購藥智能監管

2025年9月16日，河北省醫療保障局發布了《關于鞏固提升專項整治成果構建醫保基金“不能騙”長效監管機制的通知》（冀醫保函〔2025〕86號），該《通知》體現出將大數據思維深度融入基金監管全鏈條，構建事前、事中和事后全流程智能監管體系。

筆者認為，其中“堅持場景治理，精細化用藥監管方面”很值得關注，尤其是重復購藥智能監管場景。其亮點在于將“重復購藥監管”從“人工核查”升級為“規則化智能攔截”，據了解，當地醫保系統通過開發處方用藥時長智能測算系統，根據患者累計購買藥品數量，結合藥品說明書規定的最大劑量，自動計算單病種用藥量和用藥周期，普通門診處方單次用藥不超過1周，慢特病處方不超過12周。對在可用周期內重復購藥、超量購藥行為進行智能攔截，將監管端口前移，“防患于未然”，為構建常態化、智能化的醫保基金安全防線提供了可復制的實踐樣本。

03

陜西榆林：處方校驗智能識別

據陜西日報消息，榆林市是國家醫保大數據反欺詐試點、國家醫保藥品耗材追溯碼信息采集試點、國家醫保藥品云平臺試點以及國家醫保基金“三結算”試點城市。據悉，榆林市憑借藥品追溯碼強化醫保基金監管的案例獲評全省改革創新典型案例。作為全國唯一的國家追溯碼應用聯絡點，在2023年的時候，榆林市率先在全國把藥品追溯碼應用從藥品安全管控范疇延伸至醫保基金監管領域。

榆林管控超量開藥，主要是構建起了以追溯碼及處方數據合理性校驗作為核心的醫保藥品銷售智能識別體系。按照藥店銷售人員的說法，參保人要是在榆林市的任意一家藥店提前或者超量購買藥品，系統都會實時發出警報。處方數據合理性校驗主要是通過對處方數量加以控制，能夠計算出本次購藥可使用的周期或者天數，既可以保證患者擁有充足的治療藥物，又能夠對超病種范圍、超治療量購藥行為的發生起到控制作用。

綜上，我們分享了三地的智能化監管超量開藥舉措。上海市以異常情形清單管理超量配藥、河北省以智能監管重復購藥、陜西榆林以處方校驗實現智能識別，舉措豐富，目標一致。以上三地的監管舉措各有亮點，共性是通過智能審核規則賦能監管超量開藥。針對“超量開藥”各地醫保部門正在通過利用信息化、智能化手段推進監管，而且隨著AI智能的開發利用，不斷設計出新的全鏈條監管場景，大數據時代，任何違規行為都會永久留存，這意味著類似“超量開藥”的違規行為生存空間會越來越小，醫保基金監管精細化地高效態勢正在形成，同時在監管實踐中筆者有以下幾點建議：

1、實時更新智能審核規則

醫保基金智能審核的“兩庫”（規則庫、知識庫）是守護“救命錢”的強力技術支撐，其實時更新對精準匹配欺詐騙保新手段與醫療服務新變化、提升篩查效率至關重要。當前欺詐騙保手段正從個人零散違規向專業化、組織化升級。同時，醫療服務中新技術應用、藥品追溯體系完善等新變化，也對監管提出更高要求。實時更新的“兩庫”規則能夠動態捕捉這些新特征，通過嵌入智能監管系統，在醫生開處方時精準識別超量開藥、回流藥結算等異常行為并實時提醒，這樣就實現了監管與欺詐手段、醫療實踐的動態同步，大幅提升篩查精準度，為基金安全筑牢技術防線。

2、注重數據質量管理

在監管實踐中，醫保智能審核規則需要對數據進行分析匯總從而發揮其賦能助力作用。由此，數據的質量管理直接影響核查的效率。2025年9月29日國家醫保局官網發布了《異常數據引發的醫保基金飛行檢查》文章，文中案例揭示出，部分定點醫藥機構在數據質量管理上仍存在短板。數據質量稍有偏差，就會自動觸發醫保警訊，引發醫保現場飛檢，最終導致醫保監管和醫藥機構管理成本的雙重浪費。目前，醫保系統正在推進數據治理工作，實現醫保數據從“數據資料”到“數據價值”的轉變。因此，作為監管部門，要加強與定點醫藥機構的緊密協作，壓實定點醫藥機構作為數據質量的第一責任人的主體責任，不斷完善智能監控與交叉校驗機制，要強化數據上傳前的嚴格審核、日常動態校核，分別把好“監測關”和“入口關”，從而實現醫保數據質量的優化管理，確保不偏差。

參考資料：

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作者 | 趙鐵柱 包頭市醫藥采購服務中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 陳嘉蕾

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