【政策】“醫保靶向數據清單是醫院的管理利器”

“過去只知‘自比進步’，如今能‘對標找差’，醫保靶向數據清單真是管理利器！”近日，沈陽市升級后的靶向數據發布在紅十字會醫院首站落地，醫保數據“亮家底”現場座談會上，院方負責人感慨道，靶向數據清單避免了“一刀切”式的數據發布，對于醫療機構來說，真是一場政策“及時雨”。

2025年以來，沈陽市積極推進醫保數據發布工作，將“包保責任制”融入數據服務全流程，以“點對點靶向推送、面對面深度溝通”為抓手，將數據服務從“集中開會通報”升級為“上門定制供給”。沈陽市依托包保工作人員對接各自醫療機構，深入一線，結合不同醫療機構功能定位與管理痛點，構建起貼合實際需求的“靶向式”數據服務體系，實現了數據清單定制化，讓服務精準“對靶”。

核心指標全覆蓋、橫向比對破盲區

沈陽市醫保局緊扣“亮家底、明差距、找方向”的核心目標，將靶向數據推送清單打造成診療服務全景圖：既全面覆蓋醫保基金收支、DRG付費全流程關鍵指標，又深度關聯住院患者病種結構、費用構成等細分維度，實現從宏觀運行到微觀細節的全面呈現，重點嵌入同等級醫療機構橫向對比，以均值基準、排名定位作為參照，為醫療機構定制包含自身指標、統計標桿、差異分析的專屬報告，實現從“亮家底”到“明差距”的跨越。

數據上門解難題 現場把脈明路徑

沈陽市醫保局采取“數據上門+現場解讀”模式，醫保工作人員針對數據清單中的異常指標、同級差異、優化空間逐項拆解，結合醫療機構診療特色分析原因，對照標桿值給出優化建議，幫助定點醫療機構快速鎖定運營短板，為管理策略調整提供數據依據，讓靜態數字轉化為推動精細化管理的動態抓手。

“發布—督改—落地”全鏈條服務深度發揮數據價值

自2025年啟動數據發布工作以來，沈陽市醫保局通過“發布-督改-落地”全鏈條工作與服務模式，確保醫保數據價值得到充分的挖掘利用。

沈陽市一季度數據發布中聚焦ADRG—FV2（高血壓）組，發現2家三級定點醫療機構的高權重組（FV21）與低權重組（FV25）人次出現異常波動情況。在第二次線下數據發布會上，沈陽市以季度通報會為載體，聚焦“錢”“效”“錯”三大維度集中發布數據，對數據指標進行深度解析，更直接點名疑點機構，現場形成“紅臉出汗”的督導氛圍。會后針對問題機構啟動“點對點約談”，最終收回違約金額73.89萬元，目前2家定點醫療機構的FV21病組在其對應ADRG組占比由一季度77%下降至35%。數據發布工作不僅督促涉及相關問題的定點醫療機構積極整改，也帶動其他定點醫療機構推進該病組患者的合理收治，全市范圍內FV21病組人次占比也由32%下降至12%。

依托醫保工作站與醫保服務平臺，沈陽市構建起便捷高效的數據服務體系，為醫療機構科學決策、優化管理提供有力支撐。上半年全市DRG就診人次同比下降4%，其中基層病組人次降幅顯著，同比達到29%。一季度數據發布后，各定點醫療機構積極將數據價值轉化為管理效能，二季度全市部分核心指標呈現進一步優化：例均費用環比下降0.8%，費用消耗指數下降0.01，全口徑報銷水平提高0.79%，醫療服務規范性、費用精細化管理進一步提升。

信息來源：國家醫保局

信息采集：衛健君

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