劉國恩答饒毅教授：醫改十余年，我們為何仍困在“虹吸”的局里？

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劉國恩答饒毅教授：醫改十余年，我們為何仍困在“虹吸”的局里？

饒毅教授好，中秋節快樂！

昨日拜讀您對我在"太學"頻道關于"人人如何看得起病"發言的評議，受益良多。醫改這道世界性難題，能在佳節之際得您如此用心點評，實在是公共討論的一件幸事，特此致謝。

說來我們討論的焦點，主要在于如何看待中國"大醫院與社區醫療"的復雜關系。這個問題確實頭緒很多，三言兩語難以說透。不過在我看來，要改革當前以大醫院主導資源配置的醫療體系，關鍵還是要回到2009年醫改提出的"分級診療"這個方向上來。加強社區醫療、解放醫生，這個大方向，我始終堅信不疑。至于我的演講，因為是即興發言，難免有表述不周之處，若因此引起聽眾誤解，還望海涵。

您提醒"不能盲目模仿美國"，這話說得在理。不過我想補充一句：借鑒他國經驗，重在取其所長。我們研究發達國家的醫生流動模式，取的是他們"尊重專業價值、暢通人才流動"這個理，具體做法當然要符合中國國情。

從經濟學資源配置的角度看，我之所以反復強調"解放醫生"和"社會辦醫"，主要是針對當前醫療服務過度集中的中國“特色”問題。大醫院的"虹吸效應"確實令人擔憂，以下三方面的觀察或許能說明問題：

其一，資源配置失衡的問題日益突出。2009到2019這十年間，醫院衛生人員增長了96.6%，基層卻只增長了32%。在基層調研時，常常看到醫療設備閑置，而大醫院卻總是人滿為患。2022年鄭州那起"40名專家集體跳槽"事件就很能說明問題——這不是普通的人才流動，而是典型的"虹吸式挖人"。一個科室的骨干集體離開，導致原醫院的診療能力大幅下降，患者不得不轉向本已擁擠的大醫院。研究數據顯示，三甲醫院比重每增加10%，城鄉醫生資源配置不均衡就會擴大16%-21%，西部地區這個問題尤其明顯。

其二，醫療服務效率的提升遇到瓶頸。新醫改推行十余年，分級診療的進展如何？讓我們看看數據：2011到2021年間，基層診療人次從38.1億增至42.5億，增長12%；而三級醫院則從9億猛增至22.3億，增長148%。除非這十年國人的健康狀況出現了什么大問題，否則這個數字背后反映的，恐怕是體制上的癥結。實地調研發現，三甲醫院七成以上的門診患者，其實都是普通常見病。這些病癥完全可以在社區解決，既方便又經濟。現在這樣的就診格局，把本該有序的分級診療網絡打亂了，基層醫療機構漸漸淪為"開藥窗口"，還談什么健康守門人？

其三，"虹吸效應"的成本最終要由醫保基金來承擔。雖然各國都存在過度醫療，但我們面臨的是住院與門診不分的結構性矛盾。有研究顯示，這方面的浪費可能占到醫保支出的12%-15%，我個人覺得這個數字還可能被低估了。當然，反過來看，這也說明醫改的潛力還很大，關鍵要看勁往哪里使。

說到改革路徑，或許見仁見智。但我認為根本還在于"解放"大醫院的醫生，讓他們成為能夠自主執業的社會力量。這不是要把醫生都趕出去開診所，而是要讓這支專業隊伍像活水一樣，該匯聚時成深潭，該流動時潤四方。現在全國2188個縣推行醫共體，去年雙向轉診達到3656萬人次，增長兩成，這說明改革的方向是對的，只是需要更多時間和耐心。

我理解您對"社區醫生收入推高費用"的擔憂。但我們要看到，當前國內基層醫生的薪酬水平遠低于大醫院，全科醫生的收入差距尤其明顯。關鍵是要改革"收支兩條線"的補償機制，建立以服務質量為核心的考核體系，讓基層醫生"留得住、有干勁"。試想，如果數百萬中國醫生在執業發展、收入待遇、社會保障等方面能夠自主選擇，"強基層"或許就是水到渠成的事。研究表明，"強基層"不僅能改善居民健康，還能降低醫療費用和個人負擔。同時，"解放醫生"促進社會辦醫，有利于形成良性競爭，從而降低整體醫療成本。

說到醫療費用控制，美國的教訓確實要引以為戒——他們的醫療開支占到GDP的18%，而我們還在7%上下。但德國通過疾病基金覆蓋96%人口，英國實現全民醫療，新加坡用個人賬戶平衡責任。在這些國家，社區醫生大多是自由執業者，是居民健康的"守門人"，而不都是窩在大醫院的"單位人"。這些經驗告訴我們，醫療服務效率和醫生自由執業并不矛盾，他們的做法值得我們認真研究。

說到底，醫改既要懂天下大勢，更要解中國難題。十多年的實踐表明，如果不能從制度上破解"虹吸效應"，再好的政策都可能流于形式。解放醫生、重構資源流動機制，絕不是要照搬西方模式，而是針對中國"集中式醫療"頑疾的對癥之藥。您我或許看問題的角度不同，但讓老百姓看得起病、看得好病的初心是一致的。醫改之路任重道遠，更需學界同仁如你我之輩秉持理性、共同探索。

盼再交流。

劉國恩

2025年10月6日（中秋之夜），神戶■

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