老年人使用多種藥物需謹慎！4種用藥錯誤組合，一定要了解！

作品聲明：個人觀點、僅供參考

經常會聽見有些老年朋友會感嘆：“人老了，就離不開藥了，每天一把藥，啥時候才是個頭啊……”，對于很多老年朋友來說，為了治療或控制某些疾病風險，每天服用多種藥物已經是日常生活的常態，這種藥物治療伴隨的生活，對于合理使用藥物，控制諸多慢病和疾病風險來說，很多時候也是確有必要的。

但在組合使用的多種藥物中，如果我們使用的一種藥物和另一種藥物存在配伍禁忌，組合使用會帶來較大的用藥安全風險，就值得我們特別注意，特別是在某些老年人常用藥物中，有些風險組合經常會被忽略，在用藥過程中帶來大問題，今天的這篇文章，就來為大家介紹老年人4種典型的不合理組合用藥情況，供大家參考學習。

非甾體抗炎藥+沙坦或普利

有很多老年朋友都有關節炎，關節疼痛的問題，而非甾體抗炎藥如布洛芬，萘普生，塞來昔布等藥物，也是治療改善關節炎癥和疼痛的一線用藥；同時對于合并有高血壓問題的老年朋友，沙坦以及普利類的血管緊張素抑制劑類的降壓藥，也是控制高血壓的一線用藥，但很多朋友不知道的是，這兩類藥物的聯合使用，也可能會對老年人帶來巨大的健康風險。

首先從藥物作用機理來說，非甾抗炎藥通過阻斷前列腺素合成，導致腎臟入球小動脈舒張功能減弱，血管收縮，而沙坦和普利類降壓藥，則能夠擴張出球小動脈，這兩種藥物合用，會使腎臟的入球小動脈血流減少，而出口小動脈血流加大，這種情況很容易就會導致腎小球濾過率的激素下降，帶來急性腎損傷的風險。如果同時合用利尿劑類藥物，則會進一步加劇腎臟的低灌注，急性腎損傷風險更高。

相關指南明確指出，沙坦或普利類降壓藥與非甾體抗炎藥物的聯合使用，是社區急性獲得性急性腎炎的常見原因之一，應該盡可能的避免使用該藥物組合。

如果短時間內需要使用解熱鎮痛藥的老年人，如果正在服用沙坦或普利類降壓藥，建議首選對乙酰氨基酚作為鎮痛藥，這個藥物沒有明顯的腎臟毒性。對于確需使用非甾體抗炎藥物的朋友，建議選擇高選擇性的COX2抑制劑，如塞來昔布等藥物，以最低有效劑量，最短療程使用，同時還需要注意此類藥物可能帶來的心血管風險。

如果確需聯合使用這兩類藥物，在聯合用藥期間，尤其是在開始或增加劑量的前1-2周，應密切監測患者的血清肌酐、血鉀水平和血壓。囑咐患者注意尿量變化，避免脫水。

華法林 + 胺碘酮

相信很多有房顫問題和心律失常問題的朋友，對于華法林和胺碘酮這兩個藥物都不會陌生，華法林具有抗凝作用，是預防房顫帶來的血栓風險，以及治療深靜脈血栓的經典用藥，而胺碘酮則是治療多種快速性心律失常的一線用藥，這兩個藥物在合并房顫和器質性心臟病的老年人中，都是常用藥物。

胺碘酮及其活性代謝產物是細胞色素CPY2C9和CYP3A4的強效抑制劑，而華法林則主要通過肝臟的CYP2C9酶進行代謝，因此，當兩種藥物合用時，胺碘酮會抑制華法林的代謝，使華法林血藥濃度升高，抗凝作用增強，從而加大了顱內出血、消化道出血的風險。

在兩個藥物的說明書中明確指出，胺碘酮與華法林合用后，會增強華法林的抗凝效果，如果必須合用，應將華法林的劑量減少三分之一到二分之一。

另外需要提醒的是，加用胺碘酮后的第一周，應至少監測INR 2-3次，之后每周監測，直至INR穩定在目標范圍內（通常為2.0-3.0）。

對于非瓣膜性房顫患者，可以考慮使用新型口服抗凝藥（NOACs），如利伐沙班、阿哌沙班等。這些藥物與胺碘酮的相互作用遠小于華法林，但仍需注意胺碘酮對藥物代謝的潛在影響。

鑒于胺碘酮對于肝藥酶P450系統的強效抑制作用，除了華法林以外，各類的他汀類藥物，包括阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等，與胺碘酮合用，和會大幅升高他汀的血藥濃度，帶來用藥風險，同樣也是值得注意的。

地高辛 + 維拉帕米

地高辛是控制房顫帶來的快速心室率和治療心衰的經典藥物，維拉帕米則是非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑類的代表藥物，具有負性肌力作用，常用于控制心率和改善心絞痛。

這兩種藥物如果合用，維拉帕米會強效抑制P-糖蛋白的活性，這種蛋白存在于腸道，腎臟和血腦屏障中，負責地高辛等藥物從細胞內的排出，維拉帕米的抑制作用，會顯著增地高辛的腸道吸收，從而使地高辛的血藥濃度顯著升高，進而帶來藥物過量風險。

此外，維拉帕米和地高辛都具有負性肌力作用，兩者聯合使用，會使這種負性肌力作用產生疊加，導致嚴重的心動過緩，加大房室傳導阻滯甚至是心臟停搏的風險。

多項藥代動力學研究證實，維拉帕米可使地高辛的穩態血藥濃度升高50%-70%，甚至更高。

由于合用風險較高，且地高辛治療窗窄，應盡可能避免將地高辛與維拉帕米聯用。

對于控制心率來說，可考慮使用β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）來控制心室率，這是房顫心率控制的一線選擇，且與地高辛的相互作用主要是在減慢心率方面的藥效學協同作用。

他汀類藥物 + 大環內酯類抗生素

他汀類藥物是降血脂的一線用藥，特別是阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，都是常用的降血脂，控制心血管疾病的重要藥物，而老年人在治療社區獲得性肺炎時，常需要使用大環內酯類的抗生素，例如克拉霉素，紅霉素等藥物。

大環內酯類的抗生素，特別是其中的紅霉素，克拉霉素等，都是CYP3A4的強效抑制劑，而阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，則主要是經過CYP3A4系統代謝的藥物，兩類藥物合用時，會顯著升高他汀的血藥濃度，從而大大增加發生肌毒性的風險，嚴重者可導致橫紋肌溶解癥，繼發急性腎損傷甚至是致命風險。

他汀類藥物的藥物相互作用風險，一定要特別注意，除了克拉霉素，紅霉素等藥物外，環孢素等免疫制劑，利托那韋等抗病毒藥物，都有可能與他汀合用時帶來用藥安全風險，因此，在使用任何一種他汀類藥物之前，建議都要仔細閱讀說明書，明確他汀合用藥物的相關禁忌和注意事項，盡量避免合用會產生藥物相互作用的風險藥物。

如果必須短期使用紅霉素和克拉霉素或其他的肝藥酶抑制劑類藥物，最安全的做法是在這些藥物期間暫時停用可能會發生相互作用的他汀類藥物。短期停用他汀對長期心血管獲益影響甚微，但能有效避免急性肌肉毒性風險。

希望這篇文章對于大家合理使用心血管藥物，注意合用藥物的潛在藥物相互作用風險能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉發分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識。