JACC子刊：無心血管危險因素，但炎癥指標超出這個數，也要吃他汀

在心血管疾病預防控制領域，我們通常會根據患者是否有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖等這些可改變的危險因素，來評估一個人的心血管疾病風險情況，同時結合其心血管疾病風險評估情況，以及血脂具體狀況，來評估是否需要進行降脂藥物治療來加強心血管疾病的預防。

但除了我們前述的這些風險因素之外，近年來的多項研究證據表明，即使沒有這些傳統心血管危險因素，但身體存在長期的慢性炎癥反應，同樣也可能會為心血管疾病帶來風險，同樣也需要考慮使用降脂藥物，特別是他汀進行降脂藥物治療，同樣也能帶來進一步的心血管疾病預防獲益。

一項近日發表在權威學術期刊JACC子刊上的專家綜述文章中，提出了積極控制血脂，對抗炎癥，對于降低無傳統危險因素人群心血管疾病風險的重要見解。

在這些新的綜述文章中，提出了無傳統可改變危險因素的概念，正如前文所述，傳統可改變危險因素是指高血壓、糖尿病、血脂異常，吸煙等，沒有這些風險因素的個體，是否就一定會發生心血管疾病的風險特別低呢？現實研究發現，其實這種情況的人群，也并不一定就會“絕對安全”。

相關研究發現，即使是沒有前述傳統可改變危險因素的人群中，其終生心血管疾病的風險女性高達13%，男性更是高達21%，換算成具體數據，也就是說，傳統的心血管危險因素，只能解釋女性57.2%和男性52.6%的心血管疾病風險，仍然有相當比例的心血管事件，無法用傳統危險因素來解釋。

一項關于瑞舒伐他汀預防心血管疾病研究的經典研究——JUPITER試驗中，專門針對低密度脂蛋白膽固醇水平較低，但高敏感C反應蛋白（重要的炎癥標志物）超過2mg/L的人群進行了他汀治療。

研究結果顯示，服用瑞舒伐他汀，是這部分血脂水平較低，但有明確炎癥反應的人群，使用藥者的主要心血管終點事件減少了44%，心梗風險降低了54%，腦卒中風險減少了48%，不穩定型心絞痛風險減少了47%，全因死亡風險降低了20%。

在這項JUPITER試驗種，功招募了17802名參與者，其中有近一半的參與者完全沒有傳統的可改變心血管危險因素，這些參與者唯一的風險因素是高敏C反應蛋白高于2mg/L，但這些無傳統心血管危險因素人群，但有明確炎癥的人群服用瑞舒伐他汀后，主要心血管不良事件的風險降低了48%，發生心梗和腦卒中的風險也分別降低了63%和47%。

高敏C反應蛋白是一種敏感的炎癥標志物，能夠反映血管壁的慢性炎癥狀態。早在1997年，研究人員就通過醫師健康研究（Physicians' Health Study）發現，健康男性中高敏C反應蛋白水平升高者未來發生心肌梗死、卒中和心血管死亡的風險顯著增加。隨后的研究證實，這一發現同樣適用于女性。

更為重要的是，高密C反應蛋白能夠預測30年內的心血管風險，其預測能力與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相當，而且它的這種預測效應獨立于傳統危險因素、肥胖和腎功能之外。

那么到底高敏C反應蛋白水平超出多少，才知道我們特別注意呢？

在評估心血管風險方面，我們通常結合高敏C反應蛋白帶來的心血管疾病風險情況，將其分為3種分層——

• <1 mg/L：低心血管風險
• 1-3 mg/L：中等心血管風險
• >3 mg/L：高心血管風險

在前述的瑞舒伐他汀JUPITER臨床研究中，將高敏C反應蛋白超過2mg/L被確定為需要考慮他汀藥物治療的關鍵閾值，超過這個閾值，即使是沒有傳統的心血管疾病風險因素，也要注意顯著的炎癥帶來的心血管疾病風險。

傳統觀念認為，心血管疾病主要由膽固醇沉積引起。然而，現代血管生物學研究表明，動脈粥樣硬化本質上是一個炎癥過程，血脂水平過高，脂質就會更易于沉積到血管壁，促進斑塊的形成，但慢性炎癥同樣也是斑塊進展以及促進易損斑塊生成的關鍵因素。

因此，我們需要明白的是，降脂藥物治療和抗炎這兩件事，并不是兩個獨立的存在，而是存在相互協同作用的一種重要的心血管疾病風險控制干預措施。

在之前的多項大型臨床研究中，包括PRINCE試驗、PROVE-IT試驗、A to Z試驗和IMPROVE-IT試驗的結果都表明，使用他汀類藥物在降低低密度脂蛋白膽固醇的同時，也降低了高敏C反應蛋白的水平，加強了我們身體的炎癥控制。

在另一項血管內超聲的臨床研究——REVERSAL試驗中，經過18個月的他汀藥物治療，同時實現低密度脂蛋白膽固醇降低和高敏C反應蛋白降低的參與者，其動脈粥樣硬化斑塊的逆轉和消退也更顯著。

這篇新綜述通過嚴謹的臨床數據評估告訴我們，對于評估心血管疾病風險來說，僅僅看血壓、血脂、血糖、吸煙、肥胖等傳統心血管危險因素，有時候還是不夠的，對于無傳統心血管危險因素的人群，同時評估身體的炎癥指標，對于更全面的評估心血管疾病具體風險，同樣意義重大。

對于那些傳統危險因素評估為低風險，但高敏C反應蛋白≥2 mg/L的患者，為了進一步降低炎癥可能帶來的心血管風險因素，也應該評估考慮考量他汀藥物治療的必要性。

當然了，我們在考慮降脂藥物治療的目標以及他汀用藥的必要性和劑量選擇時，還應該結合個體的具體情況，到底要不要服用他汀，他汀到底使用多大劑量，應該結合實際情況，在確保長期用藥安全的前提下，合理選擇他汀的用藥劑量。

還是要強調的是，對于我們中國人來說，不建議選擇高強度高劑量的他汀（如JUPITER實驗中的20mg瑞舒伐他汀），可以結合對他汀的敏感性，選擇中低劑量的他汀，同時結合健康生活方式的調理干預，進一步加強心血管疾病風險的控制。

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參考文獻：

Ridker, P. Statins for the “SMuRFLess but Inflamed”: Silent Vascular Inflammation and the Challenge of Tra