中風后，救命的“薄血藥”一天吃一次還是一天吃兩次？近千名高齡患者的真實數據，給出了出人意料的答案

“王大爺，您這次是‘房顫’引起的中風，以后得長期吃抗凝藥，也就是咱們常說的‘薄血藥’，預防下一次中風?！?/p>

醫院的病房里，醫生正在和剛剛經歷了一場“腦中風驚魂”的王大爺交代出院后的注意事項。

80歲的王大爺點點頭，他知道這個藥的重要性。鄰居李大哥就是因為房顫沒堅持吃藥，結果二次中風，半邊身子都動不了了。可問題來了，醫生拿出了兩種方案：一種藥，一天吃一次；另一種藥，一天吃兩次。

“醫生，這兩種有啥不一樣？哪個更好？”王大爺的兒子小王趕忙問道。

這不僅是王大爺一家的疑問，更是全球無數房顫和中風患者以及醫生們都在關心的問題。一天一次，簡單方便，不容易忘；一天兩次，似乎能讓藥效更平穩。這兩種服藥方式，對于剛中風過、身體像“瓷器”一樣脆弱的老年人來說，究竟哪個選擇更優、更安全？

過去，這個問題一直缺少直接的答案。但現在，一篇發表在權威期刊《歐洲中風雜志》上的研究，通過對近千名高齡中風患者的真實世界數據進行分析，為我們揭開了這個謎題的一角。

今天，我們就帶大家一起，深入解讀這項來自瑞士的重要研究，看看關于“救命藥”的服用頻率，科學家們到底發現了什么。

我們為何要談“抗凝”？——房顫與中風的“宿命”糾葛

要理解這場“一天一次還是一天兩次”的辯論，我們得先從根源說起——房顫（Atrial Fibrillation, AF）。

您可以想象一下，我們正常的心臟就像一個精準的泵，心房和心室有節奏地收縮、舒張，把血液泵往全身。而房顫，就是心房這個“上游泵”不聽指揮了，它不再規律地跳動，而是開始高速、雜亂無章地“哆嗦”。

這種“哆嗦”會帶來一個致命的后果：心房里的血液無法被完全泵出去，就會淤積在那里，形成小血栓。這些血栓就像一個個“不定時炸彈”，一旦脫落，順著血流沖到大腦，堵住腦血管，災難性的“缺血性中風”（也就是我們常說的腦梗）就發生了。

不幸的是，對于房顫患者來說，中風的風險非常高。而更糟糕的是，一旦中風過，身體就進入了高危預警狀態，預防下一次中風，成了重中之重。

如何預防？答案就是“抗凝治療”，用藥物讓血液不那么容易凝固，從源頭上阻止血栓的形成。 這就是王大爺和無數患者需要服用“薄血藥”的原因。

“老兵”與“新銳”的對決——從華法林到新型口服抗凝藥

在抗凝這個戰場上，幾十年來，一直由一種叫做“維生素K拮抗劑”（VKA）的藥物主導，其中最著名的就是“華法林”。 華法林這位“老兵”功勛卓著，但它也有明顯的缺點：藥效容易受很多食物（比如綠葉蔬菜）和藥物的影響，劑量很難掌握，患者需要頻繁抽血監測凝血指標，一不小心，藥效不夠可能防不住中風，藥效太強又可能導致致命性大出血。

隨著醫學的進步，“新銳”登場了。這就是“直接口服抗凝藥”（Direct Oral Anticoagulants），簡稱DOACs。 相比華法林，DOACs的優勢非常明顯：它們是固定劑量，無需常規抽血監測，與食物和藥物的相互作用也少得多。大量的臨床試驗證明，它們預防中風的效果至少不比華法林差，而且引起顱內出血這種最危險副作用的風險更低。 因此，現在的醫學指南都明確推薦，優先使用DOACs。

然而，新的問題也隨之而來。這些“新銳”藥物，內部也分成了兩個“派別”：

? 一天一次（QD）派：代表藥物有利伐沙班和依度沙班。

? 一天兩次（BID）派：代表藥物有達比加群和阿哌沙班。

這下，新的選擇困難癥出現了。

核心辯論——一天一次 vs. 一天兩次，哪個更勝一籌？

這場辯論背后，有著非常扎實的藥理學理論依據。

支持“一天兩次”的觀點認為，這種方式能帶來更穩定的血藥濃度。想象一下，一天吃兩次藥，就像給身體的“抗凝保護罩”持續、平穩地充電，血藥濃度的峰值不會太高，谷值不會太低。 理論上，這可能意味著“一箭雙雕”的好處：峰值不高，可以降低出血的風險；谷值不低，可以保證持續有效的抗凝效果，預防血栓形成。 有人甚至認為，這種平穩的特性，對于偶爾漏服一兩次藥的患者來說，可能更“寬容”，保護效果掉線得沒那么快。

而支持“一天一次”的觀點則更加關注現實世界的復雜性，尤其是“依從性”問題。對于患者來說，尤其是像王大爺這樣剛剛中風過，可能伴有記憶力下降或認知功能障礙的高齡老人，一天只用記著吃一次藥，顯然比一天兩次要簡單得多。 多項研究也確實發現，在真實世界里，一天兩次的服藥方案，患者的依從性可能會更差。 1藥再好，不按時吃、忘了吃，也等于零。因此，更好的依從性可能轉化為更好的臨床效果。

理論說得都有道理，但對于中風后這個特殊的高危人群——他們再中風的風險高，出血的風險也高，同時還可能因為神經功能缺損而導致不遵醫囑 ——究竟哪種方案在真實世界中表現更好？

一直以來，我們缺少專門針對這個人群的、直接比較這兩種給藥方案的大型研究。 1這就使得醫生的選擇更多是基于理論推斷和個人經驗。

而我們今天的主角——瑞士巴塞爾大學醫院的這項研究，正是為了填補這一空白。

來自瑞士的真實世界證據——近千名高齡患者告訴我們什么？

這項研究并非憑空設計，而是基于一個名為“NOACISP-LONGTERM”的前瞻性登記研究數據庫。 這個數據庫專門、連續地記錄了在瑞士巴塞爾這個頂級中風中心，因房顫導致缺血性中風或短暫性腦缺血發作（TIA）后，開始接受口服抗凝藥治療的患者情況。

研究人員從中篩選出了956名符合條件的患者，并對他們進行了長期的跟蹤隨訪。

我們來看看這群患者的“畫像”，這很重要，因為它告訴我們這項研究的結論適用于哪些人群：

? 高齡：中位年齡高達80歲，正是中風最高發、身體最脆弱的年紀。

? 高危：所有患者都是近期（3個月內）剛剛發生過中風或TIA的房顫患者。

? **分組情況：**128人（13.4%）服用傳統的VKA（如華法林）。

? 264人（27.6%）服用一天一次（QD）的DOAC。

? 564人（59%）服用一天兩次（BID）的DOAC。

研究人員主要觀察一個“復合終點”，也就是三件最不希望發生的壞事的總和：

再次發生缺血性中風、發生嚴重出血、以及任何原因導致的死亡。通過比較這三組患者在總計長達1596個“患者-年”（即所有患者隨訪時間加起來的總和）的觀察期內，發生這些壞事的風險有何不同。

研究結果揭曉——意料之中與意料之外

經過嚴謹的統計學分析，結果出爐了。我們可以分為兩步來看：

第一步：意料之中的“好消息”——新型抗凝藥（DOACs）完勝傳統藥物（VKA）

研究首先證實了一個我們已經普遍接受的觀點：無論是“一天一次派”還是“一天兩次派”，DOACs的總體表現都優于傳統的VKA。

數據顯示，與服用VKA的患者相比，服用DOACs（包括QD和BID）的患者，發生“中風、大出血或死亡”這三聯復合終點的風險顯著更低。 具體來說，在排除了年齡、性別、腎功能、基礎疾病等多種潛在影響因素后，服用一天兩次（BID）DOAC的患者，其風險降低了約34%；而服用一天一次（QD）DOAC的患者，風險也呈現出降低的趨勢。

這個發現給所有患者和醫生吃了一顆“定心丸”：對于中風后的房顫患者這個高危群體，選擇新型的DOACs而不是傳統華法林，是更優、更安全的選擇。

第二步：意料之外的“平局”——一天一次 vs. 一天兩次，難分伯仲

接下來，就是這場辯論的重頭戲：當直接比較“一天一次（QD）”和“一天兩次（BID）”這兩個派別時，結果如何？

答案可能讓很多人感到意外。

研究發現，在預防“中風、大出血或死亡”這個復合終點上，一天一次和一天兩次的DOACs之間，沒有顯示出明確的差異。

無論是在初步的直接比較中，還是在校正了各種復雜因素的精細分析后，兩組的風險比（Hazard Ratio）都非常接近，這意味著它們的風險幾乎相同。 換句話說，這項基于近千名高齡、高?；颊叩恼鎸嵤澜鐢祿?/p>

并未提供強有力的證據，來支持“一天一次”比“一天兩次”更好，或者反之。

這就像兩支頂尖球隊在決賽中相遇，賽前大家分析得頭頭是道，有的說A隊防守穩固，有的說B隊進攻犀利，結果90分鐘打下來，是個0:0的平局。

研究人員也對各個單項結果進行了探索性分析，發現了一些細微的趨勢，但都不足以推翻“總體平局”的結論：

? 預防再次中風：兩組之間沒有差別。

? 發生嚴重出血：一天一次（QD）組似乎有更低的出血趨勢，但統計學上并不顯著，也就是說，這個差異很可能只是隨機波動造成的，我們不能就此斷定它真的能減少出血。

? 全因死亡率：在校正模型中，一天兩次（BID）組的死亡風險似乎比一天一次（QD）組更低，但這只是在多種統計調整后的一個次要發現，需要謹慎解讀。

因此，這項研究最核心、最穩健的結論是：在房顫導致中風后的老年患者中，一天一次和一天兩次的DOACs在整體的安全性和有效性上，旗鼓相當，沒有誰是明顯的贏家。

回到王大爺的問題——我們該如何選擇？

現在，讓我們回到文章開頭的王大爺。這項研究對他和他的家人意味著什么？

這項研究最大的價值，在于它提供了一種“解脫”和“ reassurance”（ reassurance意為讓人安心、放心）。它告訴我們，不必再過分糾結于“一天一次還是兩次”哪個在藥理上絕對更優。因為在復雜的真實世界里，對于這樣一個老年高危群體，兩者的最終效果似乎并無二致。

這意味著，選擇的天平，可以更多地向“個體化”傾斜。

這篇論文中有一句話至關重要：“選擇哪種口服抗凝藥是由主治醫生和患者自行決定的。” 這項研究的結果，恰恰支持了這種個體化的決策模式。

對于王大爺來說，他和醫生可以不再糾結于理論上的優劣，而是可以根據他自身的具體情況來做決定：

1. 依從性是關鍵：王大爺年紀大了，剛中風過，記憶力會不會受影響？他是一個人住，還是有家人幫忙管理藥物？如果他很容易忘記吃藥，那么“一天一次”的方案顯然更簡單，更能保證他“把藥吃下去”，這可能比任何理論上的藥效平穩性都重要。

2. 生活習慣：王大爺的生活作息規律嗎？將服藥時間融入他固定的日常生活環節（比如固定在早餐后），哪種方案更容易執行？

3. 腎功能和其他狀況：醫生會根據王大爺的腎功能（研究中也考慮了eGFR這個指標） 、正在服用的其他藥物等，來判斷哪種藥物的代謝和清除方式更適合他。

4. 患者的偏好和經濟因素：患者本人對哪種方案感覺更安心？兩種方案的費用是否有差異？這些現實因素同樣需要考慮。

總而言之，這項研究告訴我們，在為中風后的房顫老人選擇DOACs時，我們可能不需要尋找一個“最佳答案”，而應該尋找一個“最適合的答案”。討論的重點不應是“哪個藥更好”，而應是“哪種服藥方案更適合這位特定的患者”。

科學證據點亮個體化決策之路

從房顫與中風的致命聯系，到抗凝藥物的更新換代，再到“一天一次 vs. 一天兩次”的核心辯論，我們跟隨這項來自瑞士的嚴謹研究，完成了一次對科學前沿的探索。

這項研究雖然有其局限性（例如它是一項觀察性研究而非隨機對照試驗，可能存在未被觀察到的混雜因素） ，但它基于真實世界的大樣本數據，為我們提供了一個極其寶貴的洞見：

對于中風后的高齡房顫患者，新型口服抗凝藥（DOACs）優于傳統藥物（VKA）；而在DOACs內部，一天一次和一天兩次的給藥方案在整體療效和安全性上并無明確優劣之分。

這個“平局”的結論，并非沒有意義。它將決策的焦點從對藥物本身的迷思，拉回到了對“人”的關懷。它賦予了醫生和患者更大的靈活性，可以根據依從性、生活方式、個人偏好等因素，共同制定出最可行的治療方案。

科學的價值不僅在于找到唯一的“真理”，更在于為復雜的現實問題提供清晰的思考框架。這篇文章，以及它所解讀的研究，正是希望能夠為您和您的家人，在面對相似的健康抉擇時，提供一份來自科學的、有溫度的參考。請記住，將這些信息帶去與您的醫生充分溝通，做出最適合您的共同決策，這才是通往健康的最佳路徑。

參考資料：Polymeris AA, Zietz A, Schaub F, Meya L, Traenka C, Thilemann S, Wagner B, Hert L, Altersberger VL, Seiffge DJ, Lyrer F, Dittrich T, Piot I, Kaufmann J, Barone L, Dahlheim L, Flammer S, Avramiotis NS, Peters N, De Marchis GM, Bonati LH, Gensicke H, Engelter ST, Lyrer PA. Once versus twice daily direct oral anticoagulants in patients with recent stroke and atrial fibrillation. Eur Stroke J. 2022 Sep;7(3):221-229. doi: 10.1177/23969873221099477. Epub 2022 May 10. PMID: 36082252; PMCID: PMC9446322.