白蛋白是肝膽外科的“助力軍”——基于指南/共識(shí)推薦

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肝膽疾病是人類的“健康殺手”之一，2024年的一項(xiàng)研究指出，肝癌是亞太地區(qū)肝病相關(guān)死亡的第二大原因（約3/4） [1] ，72%的肝細(xì)胞癌病例發(fā)生在亞洲，僅中國就有>50%的病例 [3] 。在我國，肝膽疾病是發(fā)病率、致殘率和死亡率非常高的嚴(yán)重疾病 [2] 。原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康 [4] 。

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù) [4] 。但具有肝切除術(shù)主要適應(yīng)癥的患者多伴有肝硬化，肝功能較差 [5] 。人血清白蛋白在肝臟中合成，肝硬化時(shí)白蛋白生成減少且功能受損 [6] ，當(dāng)施行部分肝臟切除手術(shù)時(shí)，尤其對已有肝功能損害的患者來說，可能嚴(yán)重影響血清白蛋白的合成，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的低蛋白血癥并誘發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥 [5] 。有研究表明，在部分肝切除術(shù)的肝硬化患者中，低蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)90%以上 [7] 。此外，低白蛋白血癥亦是許多危重患者特別是肝移植患者的常見并發(fā)癥，在肝移植患者中尤為常見 [8] 。

術(shù)前白蛋白水平管理有助于降低感染并發(fā)癥。一項(xiàng)回顧性研究納入了268例接受肝臟大部切除術(shù)的患者（腹腔感染組38例，非腹腔感染組230例），發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白水平是預(yù)測肝臟大部切除術(shù)后腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.91，P=0.03） [9] 。術(shù)后血清白蛋白水平降低與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增加相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究納入了138例腹部大手術(shù)患者（其中肝膽胰手術(shù)患者50例），最終發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期血清白蛋白的降低與手術(shù)程度、代謝反應(yīng)以及并發(fā)癥和住院時(shí)間等不良結(jié)局相關(guān)，其中術(shù)后第一天血清白蛋白濃度下降≥10g/L與術(shù)后總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加3倍相關(guān) [10] 。另一項(xiàng)回顧性研究納入了998例接受活體肝移植的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天最低白蛋白水平<30g/L的患者ICU住院時(shí)間明顯延長，且術(shù)后早期低蛋白血癥是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.42） [11] 。另一項(xiàng)納入了291433例患者（90項(xiàng)隊(duì)列研究）的Meta分析指出，血清白蛋白每下降10g/L，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%（OR=1.89），死亡率增加137％（OR=1.89） [12] 。

因此，在肝膽外科圍手術(shù)期合理使用人血白蛋白（HA）糾正低蛋白血癥顯得尤為重要一項(xiàng)回顧性分析納入了2004年至2014年的2316例肝臟移植供體患者，以評估術(shù)中使用白蛋白溶液代替人工膠體治療對術(shù)后白蛋白水平、胸腔積液發(fā)生率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與晶體液+人工膠體（HES）組相比，術(shù)中使用晶體液+白蛋白顯著提高肝移植術(shù)后2天內(nèi)的白蛋白水平（未進(jìn)行PSM：3.7 vs 3.0g/dL，p<0.001；進(jìn)行PSM：3.7 vs 3.0g/dL，p<0.001 ），顯著降低術(shù)后胸腔積液發(fā)生率（未進(jìn)行PSM：32.4% vs 43.4%，p=0.002；進(jìn)行PSM：28.5% vs 39.4%，p=0.024）；這表明輸注白蛋白可提高肝移植術(shù)后白蛋白水平，減少胸腔積液的發(fā)生率[13] ；同時(shí)也有研究證明輸注人血白蛋白有助于促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)后胸腹水量 [14] 。另一項(xiàng)納入60例肝移植患者的研究提示，與羥乙基淀粉相比，HA可能對改善肝移植受者肺功能和降低肺部并發(fā)癥的效果更好 [15] 。

近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)指南及共識(shí)對白蛋白在肝膽外科的臨床應(yīng)用進(jìn)行了推薦[5,16-20]。

綜上所述，HA在肝膽外科疾病中發(fā)揮著重要的臨床治療作用。低白蛋白血癥是許多危重患者的常見并發(fā)癥，術(shù)前白蛋白水平管理有助于降低感染并發(fā)癥，術(shù)后血清白蛋白水平較低與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增加有關(guān)，在肝膽外科圍手術(shù)期合理使用白蛋白可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并保護(hù)器官功能。目前已有多篇指南在肝膽外科相關(guān)疾病中推薦使用白蛋白。

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