居民醫(yī)保有門診報銷的政策嗎？

咨詢：煙臺居民醫(yī)保有門診報銷的政策嗎？比方說在煙臺山醫(yī)院買藥報銷嗎？報銷比例是多少？

答復：居民普通門診報銷只能到已簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，無起付標準，報銷比例65%，自2026年1月1日起，一檔繳費的居民醫(yī)保普通門診年度最高支付限額由200元提高至230元，二檔繳費年度最高支付限額為350元。未成年居民均享受二檔繳費對應的居民基本醫(yī)療保險待遇。煙臺山醫(yī)院不屬于基層醫(yī)療機構，居民普通門診無法進行報銷。

咨詢：煙臺居民醫(yī)保普通門診沒有簽約定點醫(yī)療機構，應該如何簽約定點醫(yī)療機構？

答復：（1）個人線上辦理。通過“煙臺市醫(yī)療保障局”個人網上辦事大廳、“煙臺醫(yī)保”微信小程序中的“居民普通門診簽約備案”和“居民普通門診簽約變更”功能，線上辦理簽約備案或變更簽約定點。

（2）醫(yī)保經辦機構辦理。各區(qū)市經辦機構通過山東省醫(yī)療保障信息平臺“普通門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構登記管理”為參保居民辦理簽約、變更、撤銷普通門診定點。

（3）定點醫(yī)療機構辦理。定點醫(yī)療機構通過基層醫(yī)保服務平臺“普通門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構登記管理”為參保居民辦理簽約、變更、撤銷普通門診定點。

咨詢：煙臺市居民保險對于未成年人意外傷害門診報銷政策是什么？

答復：未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上的部分由基金按90%比例支付，自2026年1月1日起，未成年人意外傷害門診年度最高支付限額提高至3500元。

咨詢：煙臺市居民醫(yī)保門診慢特病待遇標準是多少？

答復：甲類門診慢特病除國家和省規(guī)定的病種外，居民醫(yī)保甲類門診慢特病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，年度起付標準為300元，一檔、二檔繳費的報銷比例分別為40%、60%，一檔繳費的不能超過年度最高支付限額，二檔繳費的與住院費用合并計算年度最高支付限額。血液透析在包干結算醫(yī)療機構個人負擔金額，居民一檔每次為160元，居民二檔為84元；在定額結算醫(yī)療機構個人負擔金額，居民一檔每次為199.5元，居民二檔為107.3元。

乙類門診慢特病實行起付標準和限額管理。除國家和省規(guī)定的病種外，乙類門診慢特病年度起付標準為300元。乙類門診慢特病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在起付標準以上部分，一檔、二檔繳費的報銷比例分別為35%、50%，一個醫(yī)療年度內不能超過該門診慢特病病種最高支付限額。

其他起付標準和支付比例情況如下：糖尿病居民一檔繳費的，其支付比例為50%；嚴重精神障礙不設起付標準，居民一檔和二檔繳費的支付比例均為70%；慢性乙（丙）型病毒性肝炎、肺結核、肺外其他部位結核、肝硬化居民一檔和二檔繳費的，其支付比例均為60%；血友病，居民一檔、二檔繳費的支付比例分別為50%、65%。

同時享受甲類和乙類門診慢特病待遇的，一個醫(yī)療年度內只負擔一個起付標準。

張孫小娛 衣寶萱

法律支持單位：山東助商律師事務所