國(guó)家醫(yī)保局：進(jìn)一步加強(qiáng)超量開藥智能監(jiān)管

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室11月3日發(fā)布通知，進(jìn)一步加強(qiáng)超量開藥智能監(jiān)管工作。

通知表示，進(jìn)一步深化智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，分三個(gè)階段推進(jìn)相關(guān)工作：

2025年12月底前，全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。 2026年6月底前，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市及兵團(tuán)醫(yī)保局至少將100種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。 2026年12月底前，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則，完善數(shù)據(jù)篩查、提醒預(yù)警、查處懲治有效銜接的工作機(jī)制。

通知介紹，將緊盯三方面重點(diǎn)：

緊盯三類重點(diǎn)醫(yī)保藥品。一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件中頻繁涉及的重點(diǎn)藥品；二是統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長(zhǎng)的重點(diǎn)藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點(diǎn)藥品。國(guó)家醫(yī)保局將梳理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，供各地醫(yī)保部門參考。 緊盯三種重點(diǎn)異常行為。一是一定時(shí)期內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購(gòu)藥行為；二是短時(shí)間內(nèi)在病情和用藥需求無(wú)明顯變化情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥行為；三是短時(shí)間內(nèi)頻繁購(gòu)藥、冒名購(gòu)藥等異常購(gòu)藥行為。 緊盯三類重點(diǎn)機(jī)構(gòu)和人員。一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室；三是涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開藥、重復(fù)開藥、冒名開藥的醫(yī)務(wù)人員。

通知表示，要做好三方面重點(diǎn)工作。一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查分析。二是加強(qiáng)精準(zhǔn)提醒預(yù)警。三是加強(qiáng)查處懲治曝光。

另外，通知中還對(duì)具體工作作出要求。

（一）尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)際，保障合理用藥需求。充分尊重臨床診療實(shí)際，將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品騙保等行為嚴(yán)格區(qū)分開來(lái)。保持一定的規(guī)則彈性和容忍度，對(duì)出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則、知識(shí)點(diǎn)及時(shí)調(diào)整優(yōu)化。對(duì)確因診療需要產(chǎn)生的超量開藥，出差、旅行、出國(guó)（境）、節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制，對(duì)開具長(zhǎng)期處方時(shí)單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等不作限制。

（二）堅(jiān)持試點(diǎn)先行，強(qiáng)化統(tǒng)一規(guī)范。智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)、試點(diǎn)單位要先行先試、走在前列，積極開展試點(diǎn)探索，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推廣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)做法、監(jiān)管規(guī)則。各地應(yīng)用超量開藥智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)前，要按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)）的規(guī)定，廣泛征求意見，組織多方論證，形成廣泛社會(huì)共識(shí)，并及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)告。

（三）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善保障措施。各省級(jí)醫(yī)保部門要加快推進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)建設(shè)，在數(shù)據(jù)使用、服務(wù)器資源、省平臺(tái)功能模塊建設(shè)、資金人才等方面提供有力保障。要加強(qiáng)工作統(tǒng)籌，對(duì)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)在全省推廣應(yīng)用。智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)要積極探索通過系統(tǒng)直連方式獲取監(jiān)管所需全量數(shù)據(jù)，加強(qiáng)本地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全管理的相關(guān)規(guī)定，依法合規(guī)使用數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。

（總臺(tái)央視記者 龍曉勤）

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