內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司8·22事故報告公布 致1人死亡

近日，興和縣政府網站公布《內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司“8·22”車輛傷害一般生產安全事故調查報告》。

事故調查報告如下——

內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司“8·22”車輛傷害一般生產安全事故調查報告

2025年8月22日11時10分左右，內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司四車間在停產期間維修室外上水管道過程中叉車側翻導致發生一起車輛傷害致一人死亡事故。事故等級為一般生產安全車輛傷害事故。

經調查認定，內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司“8·22”車輛傷害事故是一起因特種作業人員違規操作、忽視安全、企業安全管理不到位造成的一般生產安全車輛傷害責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

內蒙古古瑞盛炭素新材料科技有限公司成立于2014年11月28日，位于烏蘭察布市興和縣興旺角工業園區A區，企業類型：私營企業。企業法人：張某，經營范圍：許可經營項目：無，一般性經營項目：炭素制品，及炭素復合材料的研發、生產、銷售和服務（含技術咨詢及轉讓），鋰電池負極材料的研發、生產銷售和服務（含技術咨詢轉讓），碳化硅，納米碳材料，細結構石墨，生物炭的研發，生產銷售和服務（含技術咨詢及轉讓），（依法經營批準的項目、經相關部門批準后方可開展經營活動）。公司注冊資金：5000萬元，員工人數：390人，安管人數3人。公司安全設施“三同時”手續完備；公司主要經營鋰電池負極材料研發、生產、銷售和服務業務。年產能力為6.5萬噸，有4個生產車間。自2023年以來，因市場急驟萎縮，生產訂單大幅減少。加工費由2022年的28000元/噸，直線下降到7500元/噸(含稅及單程運費）。石墨化一、二車間被迫停產，至今無法啟動。為保民生、保公司穩定，公司堅持在虧損情況下勉強維持三、四車間運轉，但生產處于停產和半停產狀態、企業嚴重虧損。到2025年7月初，公司因無生產訂單而全面停產。企業主要負責人：常務副總（分管生產、安全、行政）劉某某。車間主任：某發。安全員：孟某某，張某某。

（二）項目情況

內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司四車間生產用的上水管，從2023年運行過程中經常斷裂，發現跑水后經過搶修后止住跑水。在今年5、6月份感覺到水管質量有問題，經質檢未發現問題。之后經常發現有滲水現象，經檢查發現室外地下水管有問題。從今年7月份一直到現在處于停產狀態。借車間停產機會，公司決定對四車間室外上水管進行更換。從8月16日開始挖渠、水管渠長40米，寬3.5米，深2.6米，挖開渠后把舊水管拆除，在換新水管前先在水管底部墊一層石英砂起到保護管的作用。8月22日上午叉車叉的在解扎口卸料時。叉車發生側翻，導致事故發生。

（三）事故發生單位安全管理情況

1.事故單位工程工藝

對四車間室外上水管進行翻修，開挖成渠后將舊水管拆掉,在安裝新水管前先在水渠底部墊一層石英砂起保護水管作用，然后安裝新水管，再進行掩埋，平整壓實水渠表面。

2.事故部位及管理情況

事故發生在內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司車間室外靠近三車間南墻，距離三車間南大門不足50米遠。主要負責人劉某某當時正在三車間南大門口檢查工作。車間主任某發，四車間班長劉某某、設備部副部長馬某某都在事發現場，載運石英砂的叉車，車牌號編號：場內蒙古J002××，設備代碼：51101000220170××××。產品型號CPCO××，檢驗日期2025年7月7日，司機杜某某，特種設備操作證號：1526271991××××3135，有效期：2028年8月。企業有定期開展安全培訓記錄和檢查記錄，有隱患治理臺賬，現場施工人員都帶有安全帽。

3.員工教育培訓、安全管理機構設置、安全管理制度建立情況

公司員工安全教育培訓能夠定期開展，教育培訓均有記錄檔案。員工上班前15分鐘進行班前教育,車間教育每月開展一次。安全管理機構有任命文件，安全管理制度建立齊全。

4、事故防范措施和法規標準的貫徹執行情況

公司在維修上水管前由公司設備部制定了維修施工方案，在施工現場公司負責人、設備部負責人、車間主任班組均在現場指揮作業。現場作業人員、叉車司機均佩戴安全帽。特種作業人員持證上崗。上班前班組長召開班前會對安全注意事項進行培訓教育。

（四）事故發生經過

公司四車間室外上水管維修工作從8月16日開始挖渠。挖好渠后將舊水管拆除，在安裝新水管前，為保護水管，在水渠底部鋪墊一層石英砂。8月22日10時15分左右、叉車司機杜某某按照班長劉某某的安排開叉車去四車間叉了一包石英砂停在水渠前面。當時叉車停車方向與水渠是一條線，在開挖水渠的東端。叉車所停的道路與叉車是垂直方向，當時叉車所處的道路有一定的坡度，相對叉車上的司機，左手方向高，右手方向偏低。叉車停穩后，現場在車間主任某發的指揮下，叉車提升的砂噸包又起高半米。當時被叉起的砂包口子向下，需工人解開扎口。在某發的指揮下四車間爐工謝某某過去在叉車的左前方開始解石英砂噸包扎口，因噸包扎口扎得緊，謝某某短時間解不開扎口。時間約在11時10分左右，突然叉車向右側開始傾斜，叉車司機杜某某一邊大喊，一邊從駕駛位置跳到車的左側，謝某某聽到喊聲后，急忙從叉車左前側跑向車的右側，叉車向右側側翻，謝某某腰部和腹部被叉車車身壓在下面。

（五）事故現場情況

事故發生前，叉車司機杜某某在叉車駕駛位置上，工人謝某某正在叉車頭左側解扎口，車間主任某發，班組長劉某某在現場指揮，公司設備部副部長馬某某正在水渠里指揮作業，公司常務副總劉某某在距離施工現場50米左右的三車間大門口檢查工作。叉車在水管渠前停穩后，叉車司機將叉車鏟尖提升0.5米，工人謝某某在解砂包扎口的過程中，叉車發生傾斜、緩慢側翻，工人謝某某在逃離時，逃離方向與叉車側翻方向一致，導致事故發生。

叉車側翻，謝某某讓叉車架子和車身壓住腰部和腹部。當時謝某某神志清楚。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

內蒙古瑞盛新材料科技有限公司“8·22”車輛傷害一般生產安全事故造成1人死亡。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故現場應急處置情況

事故發生后，車間主任某發急忙高聲將在三車間門口正在檢查工作的公司常務副總劉某某喊了過來，劉某某跑過來后急忙調公司其他叉車過來施救。過來的叉車吊不動側翻的叉車，急忙用電話聯系公司綜合部的石某某給120、119打求救電話，讓三車間主任張某風聯系吊車過來，大約15分鐘左右，120和119先后趕到。消防救援隊人員把叉車用繩子拴好，用吊車把叉車吊起，把壓在叉車下面的謝某某救了出來，當時看見謝某某嘴角有血，神志清醒，還能說話。現場人員在120醫生的指揮下，把謝某某用擔架抬到120急救車上立即送往醫院。到醫院經醫生搶救無效，謝某某已無生命體征、宣布死亡。時間不長謝某某家屬趕到醫院，經與家屬協商將謝某某遺體送往縣殯儀館。

（二）事故信息報送情況及響應情況

該起事故發生在2025年8月22日11時10分左右，企業用叉車嘗試自救用時大約有15分鐘左右，自救不成功，在派人聯系吊車的同時向120和119撥打了求救電話、大約15分鐘后120急救車和消防救援車先后趕到。將謝某某從叉車下救出來時，時間大約是11時50分。將謝某某送往醫院搶救無效宣布死亡時間大約是12時35分左右，公司負責人因全力搶救傷亡人員，致使事故上報時間延誤。興和縣應急局接到事故報告時間是12時31分。縣應急局接到電話后立即組織執法人員前往事故現場展開調查。與此同時，縣應急局主要領導及時向縣主要領導和分管領導將事故情況做了匯報。縣應急局執法人員到達事故現場時，縣公安執法人員也已到達事故現場。縣應急局調查人員在核實事故基本情況后于當日13時以電話向市應急指揮中心報告了事故情況，隨后將事故快報電傳市應急指揮中心、并在規定時間內進行系統上報。

（三）善后處理情況

事故發生后，公司負責人劉某某第一時間安排車間班組長及時告知了死者家屬。在公司工作人員安撫勸導下，死者家屬情緒穩定。與此同時，公司專門成立事故善后處理組、負責對死者善后相關事宜的協商和處理。企生通過法律求助和積極主動與死者家屬協商最終雙方達成賠償協議，善后工作得到妥善處理。

（四）事故應急處置評估

事故發生后應急響應及時、公司負責人及時趕到現場指揮救援，現場負責人及時撥打120求救電話和119消防救援電話。120和119在15分鐘內趕到現場。119消防人員采取有效措施及時將壓在叉車下的謝某某救了出來。120及時將傷者拉往醫院進行搶救，終因傷勢過重死亡。

興和縣應急局、公安局接到報案后及時趕到現場，對現場處置工作進行指導，對事故現場進行拍攝取證，對死者善后工作進行具體安排。興和縣應急管理局核實清楚事故基本情況后及時向縣委、縣政府主要領導和分管領導作了匯報，并在規定時間向烏蘭察布市應急管理局進行上報，同時，按照要求在直報系統上報了事故。當天下午興和縣應急管理局、公安局工作人員對事故相關人員進行詢問取證。本起事故應急處置響應及時，現場處置到位，善后工作處理妥善及時。

三、事故原因分析

通過事故調查分析，事故原因認定如下：

（一）事故直接原因

（1）叉車司機操作不規范，將車停在路上斜坡上，造成叉車車身左高右低，同時在停車后為了工人解砂包扎口方便將叉尖挑起的砂包又提高了0.5米，造成重心向右偏移導致叉車向右側翻。

（2）死者謝某某在吊起的左下方人工解砂噸包扎口存在危險作業行為。

（3）避險逃離方向錯誤。解石英砂扎口的工人謝某某在發現叉車緩慢側翻逃離時，情急之下逃到了叉車的右側，與叉車側翻方向一致，以致被叉車車身壓住。

（二）事故間接原因

（1）管理制度未嚴格執行。公司制定的安全管理制度和操作規程在作業過程中未能嚴格執行，對違規操作行為沒有及時制止和糾正。對叉車在斜坡道路上橫向停車潛在的風險未能及時檢查發現，公司安全管理人員不在現場。

（2）教育培訓不夠。作業人員和現場指揮人員安全意識不強，對作業中潛在的危險視而不見。安全培訓僅停留在理論層面，員工未掌握關鍵安全技能。

（3）勞動組織不合理。叉車卸石英砂應該是將砂噸包放在水管渠旁邊的路面上，再通過人工去解開砂噸包，將石英砂鏟運到水管渠。在實際作業中，為了省工省時，在卸砂時將砂噸包提高挑起讓工人在砂噸包左下方解砂包扎口，在勞動組織上不合理，存在一定的安全風險。

（三）其他可能因素排除

通過事故現場勘察、詢問和查閱資料分析，可以排除人為傷害和突發因素。

四、有關責任單位存在的主要問題

內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司存在的主要問題：

（一）特種作業人員作業違反操作規程。叉車駕駛員安全操作規程規定：叉車不可強行通過有危險或潛在危險的路段，禁止在坡道上轉彎，禁止橫跨坡道行駛。本次作業叉車司機不僅橫跨坡道，而且在坡道上停車卸載，屬于違規操作。

（二）公司現場管理檢查不到位。對叉車司機違規操作行為未能及時予以制止和糾正。違反了《安全生產法》第四十四條第一款之規定：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業場所和作業崗位存在的危險因素，防范措施以及事故應急措施。

（三）公司對員工的安全教育培訓不夠。員工安全意識不強，在作業過程中對潛在安全風險視而不見。公司在員工安全教育培訓上，員工未具備必要的安全知識。違反了《安全生產法》第二十八條第一款之規定：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓。保證從業人員具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

內蒙古瑞盛炭素新材料科技有限公司“8·22”車輛傷害一般生產安全事故調查組

（發布機構：興和縣政府）