官方突襲，多家醫療機構被查！第三方專業機構介入，倒查兩年

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來源丨好醫生綜合

近日，中國政府采購網披露了重慶市銅梁區醫療保障局的一份招標公告及中標結果（中國政府采購網，2025）。公告顯示，銅梁區醫保局通過政府采購程序，正式委托第三方機構承擔本區醫保基金核查項目。以往，醫保基金核查任務大多由醫保局人員執行，此次重慶市銅梁區引入第三方專業機構進行核查迅速引發熱議。

圖源：中國政府采購網

專業機構介入，可倒查至兩年前！

根據公告，本輪核查覆蓋銅梁區內100家醫保定點醫藥機構，其中包括30家開設住院或透析門診的醫療機構、59家未開設住院的定點機構，以及11家定點零售藥店。

此次核查范圍涵蓋2024年度醫保基金的使用與管理情況，必要時可追溯往年，這意味著此次檢查或可倒查至兩年前。檢查內容重點指向收費合規性、診療真實性、藥品與耗材管理、銷售合規、以及是否存在套現、返利等行為。項目服務期為合同簽訂后90天，年底前重慶市銅梁區將完成一輪穿透式核查。

這并非孤例。今年內，甘肅酒泉、新疆第十三師、四川廣漢、湖南、陜西、浙江、云南、青海等地相繼啟動了類似行動，引入第三方機構。

4月7日，海南省文昌市醫療保障局發布《關于遴選第三方機構開展醫保基金監管專項檢查的公告》（文昌市醫保局，2025）。計劃從4月開始至5月，對全市定點醫藥機構開展近醫保基金監管專項檢查。根據《公告》，本次文昌醫保局計劃通過購買服務的方式，引入第三方機構，對全市定點醫藥機構開展醫保基金專項檢查行動。其中需現場檢查的定點醫療機構14家、定點零售藥店3家，其余定點醫藥機構開展數據篩查。

9月24日，甘肅酒泉肅州區醫保局發布公告，委托第三方機構對轄區305家醫藥機構展開醫保基金檢查，范圍覆蓋醫院、衛生院、診所及藥店，重點核查超量開藥、串換診療項目、重復收費、藥品加價等問題（肅州醫保，2025）。

這一系列公告的發布，反映出地方醫保局引入第三方機構檢查已成為一種趨勢。專業機構的介入，既彌補了醫保部門人力不足的短板，也通過大數據技術實現了對違規行為的精準定位與深度核查。

國家醫保局密集發文，監管力度再升級

重慶此次引入第三方機構加強醫保監管與國家層面對醫保基金安全的高度重視相一致。近年來，醫保基金作為“老百姓的救命錢”，其安全問題已上升為醫療領域的重要議題。尤其在今年，國家醫保局密集出臺文件，將醫保基金監管推向全面從嚴的新階段。

9月7日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）征求意見稿》（以下簡稱《細則》），對基金使用的全過程提出了明確、細致的管理要求。從基金支付范圍、定點機構的主體責任，到違規行為認定標準、行政處罰程序，均作了操作性極強的規范（國家醫保局，2025）。

《細則》對諸如“分解住院”“掛床住院”“超量開藥”“串換診療項目”等違規行為進行了定義和量化標準。例如，若醫療機構為未達到出院標準的患者強制出院、短期內再入院，將被認定為“分解住院”；若參保人實際未在院治療卻結算住院費用，則屬“掛床住院”。這些行為如今有了可量化的法律依據，為監管執法提供了堅實的制度支撐。

僅隔半月，9月25日，國家醫保局再度出手，啟動“醫保基金管理突出問題專項整治百日行動”，要求在2025年底前，對全國范圍內的醫保基金管理進行集中清查，堅決打擊欺詐騙保行為（國家醫保局，2025）。文件強調要以“零容忍、不松勁”的態度開展“突擊戰”，重點整治“倒賣醫保回流藥”等違法行為，力爭在年底前“基本肅清”基金使用亂象。

“百日行動”再次體現出醫保監管已從政策制定階段進入執行攻堅期。

第三方機構介入，不僅是查違規

事實上，第三方專業機構介入醫療系統監察并非是今年的首創。成都市自2015年起探索通過實行政府購買服務方式，招標、遴選第三方會計事務所對定點醫療機構財務、藥品及醫用耗材的“進銷存”管理關鍵環節進行專項審計，創新建立醫保第三方監管機制。

國家醫保局下屬媒體平臺《中國醫療保險》指出，第三方審計工作極大的促進了醫療機構財務和進銷存管理規范，從財務源頭去堵藥品、耗材、診療項目管理不規范、串換和虛報等漏洞，同時，推動了基金監管工作由行政命令式向社會化治理轉變，激發了多方醫保監管的內生動力，使醫保監管工作更加具有公正性、科學性和權威性（中國醫療保險，2023）。

而在數字化時代，第三方機構提供的數字化機制也讓醫保監管機制實現了智能化轉型。重慶此次中標項目具備標志性意義。其核查方式不僅包括賬務核對與票據審查，還明確提出利用“大數據分析應用”手段，通過對費用結算、設備使用、藥品流向等數據的交叉比對，構建基金使用的風險畫像。

醫保基金監管正進入一個數字化、智能化治理的階段。在這一過程中，第三方機構扮演著重要的角色，它們既為政策執行提供技術支撐，也利用專業技術優勢幫助檢察制度實現轉型。通過大數據、人工智能、區塊鏈等技術手段，醫保監管體系正逐步實現“精準發現、快速處置、閉環監督”的全流程閉環。