醫(yī)保局深夜行動！2000家騙保醫(yī)院被查，6類套路全被戳穿！

“我媽明明要做10次康復治療，才做了5次，護士卻說系統(tǒng)里早就標了‘治愈’！”成都市民周女士拿著治療記錄向醫(yī)保部門投訴，這起看似普通的糾紛，揭開了2025年醫(yī)保基金專項整治的序幕。不同于以往“廣撒網(wǎng)”式排查，這次監(jiān)管靠科技手段精準鎖定問題，目前已查處超2000家定點醫(yī)藥機構(gòu)，從藥店到醫(yī)院的各類騙保套路，全被一一戳穿。

先看“監(jiān)管利器”：3套智能系統(tǒng)織密防護網(wǎng)

之所以能精準揪出隱蔽騙局，關(guān)鍵在于3套智能監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)了從“事后查錯”到“事前預警”的轉(zhuǎn)變，讓騙保行為無處藏身。

- 診療畫像系統(tǒng)：給每家機構(gòu)、每個醫(yī)生都建了“數(shù)據(jù)檔案”。要是出現(xiàn)“某醫(yī)生開藥量比同行多4倍”“某科室康復率100%”這種反常情況，系統(tǒng)會立刻發(fā)出警報。比如廣州醫(yī)保就靠這套系統(tǒng)，精準找到了一家偽造“家庭病床”記錄的醫(yī)院，沒漏掉任何破綻。

- 藥品追溯系統(tǒng)：每盒醫(yī)保藥品都有專屬“電子身份證”，從生產(chǎn)、流通到最終使用，全程軌跡都能查到。山東就通過這套系統(tǒng)，追回了1800多盒被倒賣的藥品，精準鎖定了涉案的藥店和個人。

- 多部門數(shù)據(jù)平臺：打通了醫(yī)保、公安、民政等部門的數(shù)據(jù)壁壘，患者的戶籍狀態(tài)、住院記錄、死亡信息等能實時比對。山東正是借助這個平臺，發(fā)現(xiàn)了“患者已經(jīng)去世，卻還在接受康復治療”的虛假記錄。

再拆“騙局套路”：6類身邊的“醫(yī)保陷阱”要警惕

這次查處的騙保行為越來越隱蔽，很多看似正常的就醫(yī)購藥場景，其實藏著違規(guī)操作，一不小心就可能“被卷入”。

1. 藥店“串換銷售”：刷醫(yī)保買保健品，小票卻寫藥品

“想給老人買罐蛋白粉，店員說能刷醫(yī)保，結(jié)果小票上印的是‘復合維生素’。”北京的張阿姨差點上當。稽查組發(fā)現(xiàn)，有些藥店會把阿膠、蛋白粉等保健品，或者洗衣液、大米等日用品，換成醫(yī)保藥品的名字結(jié)算，套取醫(yī)保基金。重慶有家藥店靠這招一年騙了78萬元，現(xiàn)在已經(jīng)被吊銷了醫(yī)保定點資格。

2. 理療科“疊加收費”：一次針灸，多收三項服務(wù)費

“只扎了針，賬單里卻多了電療、拔罐、穴位貼敷三項費用。”武漢參保人李大爺?shù)脑庥霾皇莻€例。涉事社區(qū)醫(yī)院為了多賺錢，把沒提供的附加服務(wù)和基礎(chǔ)治療捆綁收費，還把“一天一次的治療”拆成“上下午兩次”申報，單這個科室一年就多套取醫(yī)保130萬元，涉事醫(yī)生已經(jīng)被吊銷了執(zhí)業(yè)證書。

3. 康復機構(gòu)“虛假治療”：儀器沒開，費用照樣報

康復治療成了騙保的“重災(zāi)區(qū)”。山東有家康復醫(yī)院被查出，30%的治療記錄是假的：患者明明在家休息，系統(tǒng)里卻顯示“每天康復訓練2小時”；更荒唐的是，有患者已經(jīng)去世，“康復治療費用”還在正常申報。稽查組把“治療記錄、儀器運行日志、監(jiān)控錄像”放一起比對，一下子就戳穿了騙局，涉案金額超過400萬元。

4. 家庭病床“空床收費”：老人搬走半年，病床費還在扣

針對失能老人的家庭病床服務(wù)，被有些機構(gòu)當成了“搖錢樹”。廣州有家醫(yī)院用“每月200元低價”吸引老人簽約，卻從沒上門提供過診療服務(wù)，只靠偽造查房記錄和用藥清單報賬。稽查組實地檢查發(fā)現(xiàn)，12張備案的家庭病床里，有8張長期空著，其中一位老人都搬走半年了，“病床費”還在扣，涉案金額達96萬元。

5. 個人“代刷囤藥”：用父母醫(yī)保卡開藥倒賣，最高判3年

個人騙保也逃不過追責。杭州的錢女士用母親的慢病醫(yī)保卡，多開了很多降壓藥、降糖藥，通過親戚倒賣賺了8萬元，最后不僅退賠了43萬元，醫(yī)保結(jié)算還被暫停了9個月。更嚴重的是，如果用家人的慢病資格買抗癌藥等高價藥倒賣，會被追究刑事責任，最高能判3年以上有期徒刑。

6. 醫(yī)院“誘導住院”：送雞蛋騙老人住院，空掛床位套保

“免費體檢還送雞蛋，去了就說要住院。”河北的王大爺差點被騙。有些醫(yī)院靠送禮品、減費用等手段，誘導老人虛假住院，甚至在老人沒實際入住的情況下，空掛床位、偽造診療記錄套取醫(yī)保。清遠英德市就查處過類似案件，涉事醫(yī)院被取消了定點資格，負責人也被追究了刑事責任。

嚴懲+重獎：騙保5萬就立案，舉報最低獎2000元

這次行動態(tài)度明確——“零容忍”，騙保的違法成本大幅提高，同時也鼓勵大家參與監(jiān)督，舉報獎勵力度很大。

四類嚴懲措施，碰了就吃虧

1. 經(jīng)濟處罰：除了全額退還騙保的醫(yī)保基金，還要交3-5倍的罰款。比如有家醫(yī)院騙保150萬元，最后退賠加罰款一共要付900萬元。

2. 取消資格：機構(gòu)騙保會直接取消醫(yī)保定點資格，而且永遠不能再申請；涉事的醫(yī)生、藥師會被吊銷執(zhí)照，納入醫(yī)藥行業(yè)“黑名單”。

3. 刑事追責：騙保金額超過5萬元就會立案偵查，超過10萬元可能判3年以上有期徒刑，這次已經(jīng)有57人被追究刑事責任，28人被判了實刑。

4. 信用懲戒：騙保的機構(gòu)和個人，違法信息會納入征信系統(tǒng)，影響貸款、招投標等，真正做到“一處違法，處處受限”。

舉報獎勵升級，多省提高最低標準

舉報查實后，能按騙保金額的20%-30%拿獎勵，最高可達30萬元。重慶、廣東等地還提高了最低獎勵標準：重慶從500元提到2000元，廣東最低不少于200元。獎勵資金15個工作日內(nèi)就能到賬，國家醫(yī)保局微信公眾號開通了網(wǎng)上舉報通道，匿名舉報也能獲得保護。

參保人避坑5招：守住自己的“看病錢”

普通參保人記住這5點，既能避免卷入騙保陷阱，也能及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為：

- 醫(yī)保卡只能自己用，不轉(zhuǎn)借、不幫別人代刷，就算幫家人配藥，也要確認處方和病情一致，不然可能涉嫌騙保。

- 購藥時仔細核對清單，確保小票上的項目和實際買的藥品、服務(wù)一樣，拒絕“保健品換藥品名”“日用品代刷醫(yī)保”。

- 接受治療后留好憑證，做康復、理療時，讓醫(yī)生簽字確認治療次數(shù)和項目，避免“被提前治愈”“被多收費”。

- 遇到“免費誘導住院”要警惕，先查醫(yī)院資質(zhì)，住院期間保留每天的診療記錄，防止被“空掛床位”。

- 出院或購藥后，逐筆核對費用明細，發(fā)現(xiàn)陌生的收費項目或異常記錄，馬上打12393醫(yī)保熱線舉報。

醫(yī)保基金是每個參保人的“看病錢”，一分一毫都不能被侵占。從智能系統(tǒng)的精準預警到大家的共同監(jiān)督，這場整治行動守護的不只是基金安全，更是每個人的就醫(yī)公平。

你遇到過“串換藥品”“虛假收費”等可疑情況嗎？歡迎在評論區(qū)分享線索，一起守護我們的醫(yī)保基金！

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