一碼通行、無感支付——智慧醫保該有多“聰明”？

一趟醫院跑下來，結算、報銷輕松搞定，忘帶醫保卡也能“刷臉”完成所有支付——這背后，既是技術進步的支撐，更是醫保政策革新帶來的革命性變化。

過去，看病結算窗口前，人們手忙腳亂翻找醫保卡、現金的場景屢見不鮮。如今，隨著智慧醫保建設的深入推進和政策體系的不斷完善，只需一張臉或一部手機，幾十秒內就能完成從身份驗證到混合支付的全流程。不僅如此，在智慧醫保推進的進程中，也構建了基金監管的新模式，監管更加高效也是今后智慧醫保發展的重點。

避免“來回跑”，智慧就醫時代來臨

曾幾何時，醫保卡是人們就醫購藥的唯一憑證。忘帶卡片、密碼遺忘或卡片損壞都可能導致無法結算，尤其在緊急情況下更讓人焦慮。隨著技術進步和政策推動，醫保電子憑證（醫保碼）應運而生。患者通過手機激活電子憑證后，即可實現“掃碼結算”，初步解決了實體卡的不便。而最新推出的“刷臉結算”則將便捷性提升到了新高度。這項服務的推廣得益于醫保部門對“醫保電子憑證”應用場景的持續擴大。

截至2025年7月，全國醫保電子憑證的激活用戶數已突破11.2億，覆蓋率達到參保人口的83%。其應用范圍已從最初的就醫結算，擴展到藥店購藥、健康體檢、商業保險理賠等20多個場景。

不光在就醫上，醫保業務辦理也是曾經需要“來回跑”的典型場景。異地就醫備案、參保信息查詢、醫保關系轉移等業務，往往需要請假到醫保經辦窗口排隊辦理。此前，筆者陪同父母異地住院，結算時被告知需要異地就醫備案方可使用醫保結算，彼時，工作人員給了我們兩個解決方案，一是電話備案，二是回到參保地醫保經辦大廳辦理備案手續。幸運的是，電話端的工作人員經過我的就醫描述，遠程順利辦好了備案手續。

現在，智慧醫保建設推動了這些業務向線上遷移，全國大部分地區都已經實現了醫保業務“網上辦”、“指尖辦”。跨省異地就醫直接結算服務的便捷性顯著提升，全國統一的異地就醫備案平臺已覆蓋所有統籌區，備案時效也從過去的平均7天大幅縮短至當日辦結。截至2025年6月，全國異地就醫定點醫療機構已達9.7萬家，跨省異地就醫直接結算業務量同比增長32%。

另外，醫保個人賬戶不光能自己用，還能給家人“錢包轉賬”，盤活個人賬戶醫保資金。以往醫保個人賬戶只實現了省內共濟，如果參保人和家人不在同一個省份參保，是無法實現共濟的。現在，通過醫保錢包，參保人可通過醫保錢包轉賬功能，將醫保個人賬戶資金轉賬至近親屬的醫保錢包，用于就醫購藥結算，實現近親屬之間（含跨省）醫保個人賬戶共濟使用。具體操作方式可見“中國醫療保險”這篇文章——。

保障融合，多層次醫療保障無縫銜接

智慧醫保的突破不僅在于身份認證方式的變革，更在于支付流程的整合與優化。目前，我國已經構建了世界上規模最大的基本醫療保障網，包括基本醫療保險、大病保險、醫療救助等多重制度，但這些制度之間的銜接一度不夠順暢。比如，在支付結算時，以往傳統的醫療支付流程繁瑣是不爭的事實。每次均需要先計算醫保報銷部分，再計算個人賬戶支付金額，最后計算現金支付部分，患者需要多次操作才能完成全部費用的結算。而智慧醫保通過“一碼/臉通辦”模式，將“統籌基金支付+個人賬戶余額支付+自費支付”三重支付流程合而為一。

更進一步，得益于醫保數據的挖掘開發和利用，智慧醫保通過構建“多層次醫療保障清分結算平臺”，實現了多種保障制度的“一單式”無縫銜接結算。9月6日上午，由重慶市醫療保障局指導，浪潮工業互聯網股份有限公司、中國聯合網絡通信有限公司重慶市分公司承辦的“醫保行業可信數據空間賦能多層次醫療保障清分結算平臺應用場景發布會”在渝舉辦。據發布信息，“多層次醫療保障清分結算平臺”和“醫保數據要素賦能信用金融”應用場景上線，將能實現基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康險等多層次醫療保障一站式結算，提升結算準確性和群眾就醫便捷性，助力商保產品優化設計。這種智慧不僅是便利患者，更能通過數據賦能，助力商業保險產品優化設計，形成更高效、更精準的多層次醫療保障網。

就在7月，首個全國性“醫保+商保”清分結算中心試點成果在北京發布，通過醫保商保數據聯通，使購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現同步結算。北京和重慶的探索也標志著多層次醫療保障清分結算模式的初步實踐。未來，隨著政策推進，更多地區可能逐步建立類似平臺，服務更廣大的人民群眾。

智能監管，守護人民群眾的“救命錢”

醫保基金是人民群眾的“救命錢”，如何確保基金安全一直是醫保管理的核心議題。推進醫保基金智能監管，絕非簡單地用機器取代人力，而是應對新形勢、解決老問題的必然選擇和戰略舉措。一方面，傳統的醫保基金監管高度依賴人工抽查、審核紙質病歷和票據，這種“人海戰術”在面對日益猖獗且不斷升級的欺詐騙保行為時，顯得力不從心。另一方面，傳統監管模式存在“眉毛胡子一把抓”的問題，監管資源分配不精準，效率低下。

而現在，醫保智能監控系統對于醫院來講可謂是醫保基金監管的“火眼金睛”。這些系統基于大數據和人工智能技術，能夠對醫保基金使用情況進行全天候、全方位監控。監管系統內置了數千條醫學、藥學規則和醫保政策規則，能夠對每一筆醫療費用進行自動審核。當系統檢測到可疑行為時，會根據風險等級采取不同的處理措施：低風險事項發出預警提示，中風險事項轉入人工審核，高風險事項則直接實時攔截。

這正是得益于國家醫保局開展的智能監管改革以及陸續公開智能監管“兩庫”規則和知識點，使醫保基金監管走向智能化。7月23日，國家醫保局發布《關于公布智能監管改革試點地區和試點單位的通知》，公布了92個地區和359家定點醫藥機構被納入智能監管試點，目的也很顯而易見，主要是為了推動智能監管“兩庫”在定點醫藥機構自建事前提醒系統中落地應用，實現監管關口前移，源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。與之并行，陸續公開發布智能監管“兩庫”規則和知識點，目前，已經發布了六期規則，也標志著我國醫保基金監管從傳統“人防”向“技防”全面轉型。

不僅如此，國家醫保局在2025年還大力推進建設藥品和醫用耗材全流程追溯系統，實現了“一物一碼”管理。每一盒藥品、每一個耗材都有唯一的身份標識，從生產、流通到使用的每一個環節都被準確記錄。這套系統不僅能夠防止假劣藥品流入醫保體系，還能準確追蹤每一個藥品和耗材的最終去向，有效防范“串換項目”、“空劃卡”等違規行為。而且，目前大力推進的“刷臉支付”本身采用了“人臉識別+實名+實人”三重核驗技術，能夠有效杜絕冒名就醫、盜刷醫保卡等違規行為。據2024年全國醫療保障事業發展統計公報顯示，2024年全國醫保系統共追回醫保基金275億元，通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

2025年是“十四五”規劃收官之年，也是醫保改革深化落地的關鍵年，革新力度越發增強，深刻影響著13億多參保人群的就醫體驗。從流程再造，實現群眾就醫和業務辦理的“便捷可及”，到系統融合，實現“保障一體”，再到智能監管，實現醫保基金“安全可靠”，均彰顯了智慧醫保建設所取得的顯著成果。智慧醫保需要多智慧？這就是答案。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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