醫保智能監管“鎖定”50種重點藥品：聚焦高血壓等常見藥

來源：21世紀經濟報道

　　近日，國家醫保局發布的《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》正式落地。

　　這份分三階段推進的監管新政，不僅勾勒出醫保基金智能防控的全國版圖，更悄然啟動了醫藥產業全鏈條的合規重構。在醫保基金支出壓力持續增大的背景下，這場以“算法監管”為核心的變革，正成為平衡基金安全與合理用藥的關鍵抓手。

　　此次監管新政最鮮明的突破，在于構建了覆蓋事前、事中、事后的全鏈條智能防控體系。根據《通知》部署，監管將分三步走：2025年12月底前，92個試點地區需將50種重點藥品納入監管；2026年6月底前，各省監管品種擴至100種；2026年底前實現全國各級醫保部門全覆蓋。

　　華南某藥企銷售人士向21世紀經濟報道記者表示，這種階梯式推進策略，既避免了政策“一刀切”對臨床的沖擊，也為技術落地預留了緩沖期。

　　監管精準度的提升源于多維數據的深度融合。醫保部門將依托全國統一醫保信息平臺，整合醫保結算數據、藥品追溯碼、參保人購藥軌跡等多維度信息，通過大數據模型對異常行為進行精準“畫像”。

　　北京中醫藥大學鄧勇教授指出，這種“多元數據復合融合分析”模式，首次實現了藥品追溯與臨床實踐的系統性結合，標志著醫保監管進入“算法驅動的全鏈條穿透治理階段”。

　　新政明確了三大監管聚焦點：在藥品端，重點監控違法案件高頻涉及、基金支出量大且增長異常、倒賣獲利空間大的三類藥品；在行為端，緊盯無理由超量購藥、跨機構重復購藥、頻繁冒名購藥等異常行為；在主體端，將涉案參保人、超量開藥集中的醫藥機構及誘導違規的醫務人員列為重點對象。

　　而這種“藥品-行為-主體”的三維監管框架，大幅提升了違規行為的識別效率。

　　聚焦慢病

　　根據媒體披露的首批50種重點監管藥品清單，勾勒出醫保基金流失的高頻領域。從品種結構看，慢病用藥占據絕對主力，這與慢病患者用藥周期長、藥品流通性強的特點密切相關。數據顯示，我國慢性病醫保支出占比已超90%，而慢病藥品正是“藥販子”倒賣的主要目標。

　　清單中的多個“超級品種”印證了監管的針對性。年銷售額達50億元的腦心通膠囊、原研降脂藥阿托伐他汀、流感治療藥物奧司他韋等均在其列。值得關注的是慢性腎病領域的兩款重點藥：康臣藥業的尿毒清顆粒（無糖型）作為醫保甲類品種，單盒售價達51元，蘇中藥業的黃葵膠囊年銷售額有望突破10億元，高價格與高用量使其成為倒賣重災區。

　　這些品種的監管價值直接體現在基金節約效應上。2024年央視曝光的案例顯示，一名慢性腎衰患者三個月內購買了15年用量的藥品倒賣，85%費用由醫保報銷，此類行為直接侵蝕基金安全。華中科技大學陳昊教授指出，回流藥不僅造成基金流失，更存在嚴重用藥安全隱患，智能監管正是對此類行為的精準打擊。

　　監管收緊對醫藥產業的影響已開始顯現，其中定點零售藥店首當其沖。數據顯示，處方藥貢獻了實體零售市場超57%的銷售額，而首批監管的50種藥品中，多個高毛利中成藥、中藥品種正是藥店的核心利潤來源。

　　此前醫保部門大數據篩查已發現多起藥店違規案例：長沙德軒堂藥房被查出年底突擊刷卡，蘭州天天好藥房涉嫌斂聚醫保卡套刷135種高值藥品倒賣。

　　對藥店而言，新政意味著從“銷售導向”向“合規導向”的轉型壓力。以往依賴“多開藥、高流水”的盈利模式將難以為繼，藥店需投入資源升級信息系統，實現購藥行為的實時核驗。而對藥企來說，監管加強可能導致部分品種銷量短期波動，但長期來看，合規環境的凈化將利好注重臨床價值的企業。

　　值得注意的是，新政特意預留了政策彈性。《通知》明確對診療需要的超量開藥、出差旅行備藥等合理需求放寬限制，對長期處方的數量和金額不作限制。這種“嚴監管+人性化豁免”的平衡，既避免了對正常診療的干擾，也降低了政策落地的阻力。

　　落地帶動產業升級

　　而在未來隨著政策落地升級必然帶動行業發展。

　　中國政法大學廖藏宜副教授指出，如何平衡執法尺度與百姓需求溫度，是地方醫保部門的核心考驗，這需要完善的信息化系統與順暢的醫患溝通機制作為支撐。數據安全問題同樣不容忽視，新政要求各級醫保部門嚴格遵守數據安全規定，依法合規使用監管數據。

　　跨部門協同仍是根治藥品倒賣的關鍵。陳昊教授建議，醫保部門需與衛健、公安等部門建立更有效的信息共享與執法聯動機制，從處方開具、藥品銷售到流通監管形成閉環。目前92個試點地區的359家定點醫藥機構已率先探索系統直連獲取全量數據，其積累的經驗將為全國推廣提供重要參考。

　　從行業長遠發展看，這場監管變革正在推動醫藥產業回歸價值本質。隨著智能監管規則的不斷完善，那些依賴違規銷售拉動業績的企業將逐漸被淘汰，而聚焦臨床價值、合規運營的企業將獲得更廣闊的發展空間。對于參保人而言，監管升級帶來的不僅是醫保基金的安全保障，更是用藥質量的切實提升。

　　在醫保基金“開源節流”的大背景下，超量開藥智能監管新政的落地，既是一場基金保衛戰，也是一次產業升級的契機。隨著技術手段的成熟與跨部門協同的深化，醫保監管將實現從“被動應對”到“主動防控”的質變，為醫藥行業的健康發展注入持久動力。