國談首次引入，高值創新藥迎來支付新通道

11月2日，備受矚目的國家醫保藥品談判進入第四天。隨著基本醫保目錄藥品的談判接近尾聲，將要迎來的還有商保創新藥目錄藥品的談判。

今年是國家醫保局成立以來第8次調整醫保目錄，而與往年不同的是，今年的目錄調整首次增設了商業健康保險創新藥品目錄（簡稱“商保創新藥目錄”）。

未來兩大目錄將形成差異化互補：其中基本醫保以納入臨床必需、安全有效、價格合理的基礎藥品為主，旨在實現“保基本、廣覆蓋”；而商保創新藥目錄則聚焦于那些超出“保基本”范圍、暫時無法納入基本醫保，但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥。

盡管商保創新藥目錄內的藥品不由基本醫保基金支付，但國家醫保局明確表示將推動商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用該目錄。

同時，還有多項配套支持措施同步推出，如商保目錄藥品可豁免基本醫保自費率考核，符合條件的病例不納入按病種付費范圍等，從而減輕醫療機構使用高值創新藥的管理壓力。

根據工作方案，企業既可以選擇單獨申報商保目錄，也可同時申報兩個目錄。若某藥品經專家評審認為同時符合兩個目錄的納入標準，將優先進入基本醫保談判；如談判未成功，則轉入商保目錄的價格協商環節。

商保創新藥目錄的設立，最重要的是有望為那些暫時還難以通過降價進入基本醫保的“天價藥”提供新的準入路徑。

據國家醫保局此前公布的名單，今年共有121個藥品通過了商保目錄的形式審查，其中就包括了5款單價超百萬元的CAR-T細胞療法。在此之前，這樣的高值創新藥始終無緣基本醫保。

這5款CAR-T療法中，有3款同時申報了兩個目錄。不過，通過形式審查（初審）還只是第一步，有CAR-T企業就告訴記者，盡管自家產品做了“雙報”并且通過了初審，但在后續的專家評審環節被刷了下來，因此并不會參與基本醫保的談判，而是直接進入商保目錄的協商。

與此同時，透過這121個通過初審的藥品還可以看到，商保創新藥目錄的保障范圍主要還是聚焦那些疾病負擔重、臨床需求迫切的疾病領域。其中腫瘤藥占比最高，超過40款，罕見病用藥緊隨其后，共計35款。

隨著人口老齡化加劇，阿爾茨海默病帶來的社會負擔日益凸顯。此次目錄初審名單中也包含了兩款具有里程碑意義的創新藥——禮來的多奈單抗和衛材的侖卡奈單抗。

商保創新藥目錄設立，能夠為高值創新藥提供更為靈活的市場準入路徑，因此不僅吸引近30家跨國藥企積極參與，也匯集了眾多國內領先的制藥企業。

商保創新藥目錄帶來的新機遇同樣被疫苗企業洞察。在這121個藥品的名單中，還出現了唯一的一款疫苗產品。雖然據記者了解，這款四價流感病毒亞單位疫苗最終止步于專家評審，但企業此舉依然為疫苗這一預防性生物制品的市場準入打開了新思路。

作為一項全新的制度嘗試，今年商保創新藥目錄的這場“首秀”注定是“摸著石頭過河”，因此諸多實施環節都會帶有不確定性。例如在日程安排方面，有參與企業反映，直至臨近談判前夕才最終獲悉具體談判時間。

這種在探索中前行的狀態，也體現在價格協商、與保險產品的銜接等核心機制上，各方都在實踐中逐步摸索與適應。業界普遍預期，現階段商保創新藥目錄大概率會優先通過各地“惠民保”等普惠型保險產品實現初步落地。

雖然具體模式仍在探索之中，但其為高值創新藥開辟額外支付渠道的方向已然十分明確，正如有人向記者表示的那樣：“盡管初期的實際落地效果尚待觀察，但跨出的這一大步無疑為行業注入了新的希望，未來值得期待。”

原標題：高值創新藥迎來支付新通道：2025年醫保國談首設商保目錄

作者 | 徐紅

來源 | 科創板日報

編輯 | 劉瑩 何作為

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