醫(yī)護(hù)工資穩(wěn)了！官方發(fā)文：年底前，這項(xiàng)利好政策全面落地！

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醫(yī)保基金結(jié)算效率與醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)活力息息相關(guān)，但長(zhǎng)期以來(lái)，“回款慢”都是醫(yī)藥領(lǐng)域的“老大難”問(wèn)題。10月16日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），明確提出年底前所有統(tǒng)籌區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算（國(guó)家醫(yī)保局，2025）。

圖源：國(guó)家醫(yī)保局

即時(shí)結(jié)算全面落地

在全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革這一任務(wù)上，國(guó)家醫(yī)保局提出三大目標(biāo)，明確了改革的時(shí)效、覆蓋范圍等關(guān)鍵問(wèn)題：

1. 2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要重點(diǎn)指導(dǎo)未開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，加大推進(jìn)力度，確保如期完成目標(biāo)任務(wù)。

2. 2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等納入即時(shí)結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育和藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。可逐步探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍。

3. 2026年底前開(kāi)通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進(jìn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵(lì)一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店逐步納入即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍。

為了確保即時(shí)結(jié)算的順利落實(shí)，國(guó)家醫(yī)保局明確要求各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要明確時(shí)間表、路線圖，盡快制定工作方案，要進(jìn)一步做好與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)的協(xié)同，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通，加強(qiáng)即時(shí)結(jié)算與月度結(jié)算、清算的銜接。國(guó)家醫(yī)保局也將對(duì)未按要求推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行督促、約談，并視情納入醫(yī)保基金飛檢范圍。

截至今年五月，全國(guó)300個(gè)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)已累計(jì)撥付醫(yī)保基金3001億元；29個(gè)省份的284個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已預(yù)付醫(yī)保資金763億元（新華社，2025）。隨著此次國(guó)家醫(yī)保局再次下發(fā)文件強(qiáng)調(diào)即時(shí)結(jié)算工作，將有更多地區(qū)享受到即時(shí)結(jié)算帶來(lái)的效率優(yōu)勢(shì)。

結(jié)算提速，監(jiān)管也更嚴(yán)了

醫(yī)保付款快了，但會(huì)不會(huì)有不法分子利用結(jié)算機(jī)制的變化進(jìn)行騙保？為了保證改革過(guò)程中醫(yī)保基金的安全，國(guó)家醫(yī)保局在《通知》中同步部署了加強(qiáng)監(jiān)管的措施。

1. 規(guī)范資金撥付機(jī)制。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上在次月10日前申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。各地要進(jìn)一步規(guī)范即時(shí)結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時(shí)結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位。縮短特例單議病例申請(qǐng)審核周期，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金結(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。

2. 強(qiáng)化審核把關(guān)機(jī)制。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開(kāi)展人工隨機(jī)抽審。違規(guī)費(fèi)用月度抵扣。

3. 完善考核監(jiān)督機(jī)制。將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績(jī)效考核等工作。將即時(shí)結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對(duì)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開(kāi)展核查監(jiān)督。

4. 健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運(yùn)行安全的情形時(shí)，可開(kāi)展約談提醒，必要時(shí)暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時(shí)暫停或終止即時(shí)結(jié)算。

即時(shí)結(jié)算落地，醫(yī)護(hù)工資穩(wěn)了？

過(guò)去，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”，存在滯后性。參保患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付費(fèi)用，而醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分需要經(jīng)歷申請(qǐng)支付、審核、撥付等流程，通常需要60天才能到醫(yī)院賬戶上，如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時(shí)需要更長(zhǎng)時(shí)間才能到賬（國(guó)家醫(yī)保局，2025）。這樣的支付機(jī)制給醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)帶來(lái)了很大壓力。

而一旦醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)不順導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)困難的情況，醫(yī)院的薪資發(fā)放很可能受到影響，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。在山東法律服務(wù)網(wǎng)上，一名醫(yī)護(hù)曾就醫(yī)院欠薪問(wèn)題請(qǐng)求法律專業(yè)人士的建議，在這名醫(yī)護(hù)的陳述中，醫(yī)院已拖欠5個(gè)月薪資，而理由正是“醫(yī)保未撥款”（山東法律服務(wù)網(wǎng)，2025）。

圖源：山東法律服務(wù)網(wǎng)

現(xiàn)在，隨著即時(shí)結(jié)算的推進(jìn)，這種問(wèn)題或?qū)⒌玫浇鉀Q。

此前，安徽省已開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)行對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用醫(yī)保基金補(bǔ)償結(jié)算新模式，在這種模式下，醫(yī)院每天能按60%比例收到昨天發(fā)生的住院費(fèi)用醫(yī)保補(bǔ)償部分基金（安徽省醫(yī)保局，2025）。實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，安徽醫(yī)保基金撥付時(shí)限由通常60天左右壓縮至1天，以2024年安徽省住院醫(yī)保基金支出額測(cè)算，將有170多億元醫(yī)保基金提前2-3個(gè)月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)院“兜里有錢(qián)”對(duì)他們的直接影響就是工資能下發(fā)得更及時(shí)，各類(lèi)績(jī)效、津貼能夠足額發(fā)放，讓收入穩(wěn)定增加。薪資狀況的穩(wěn)定也有利于醫(yī)院增強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，減少醫(yī)務(wù)人員因經(jīng)濟(jì)壓力離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)的情況，緩解人手短缺為臨床醫(yī)護(hù)帶來(lái)的工作強(qiáng)度壓力。醫(yī)保結(jié)算政策的利好最終將傳達(dá)給每一位醫(yī)護(hù)。

參考資料：

國(guó)家醫(yī)保局. 國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知[EB/OL].中國(guó)家醫(yī)保局.(2025-10-16)[2025-10-17]https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/10/16/art_104_18220.html

徐鵬航、彭韻佳. 醫(yī)保即時(shí)結(jié)算已覆蓋77%統(tǒng)籌地區(qū)[N].新華社.(2025-05-23)[2025-10-17]https://www.gov.cn/lianbo/bumen/202505/content_7024989.htm

國(guó)家醫(yī)保局. 醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革正式啟動(dòng)[N].中國(guó)家醫(yī)保局.(2025-01-13)[2025-10-17]https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/1/13/art_52_15458.html

山東法律服務(wù)網(wǎng). 拖欠工資5個(gè)月之久[N].山東法律服務(wù)網(wǎng).(2025-07-21)[2025-10-17]https://12348.shandong.gov.cn/channels/ch00065/info/QssxUu2vg2jRkEoF8Pj.shtml

央廣網(wǎng).【央廣網(wǎng)】全國(guó)率先！安徽統(tǒng)一上線醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算[N].安徽醫(yī)保局.(2025-01-04)[2025-10-17].https://ybj.ah.gov.cn/xwzx/mtjj/149767031.html

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