克羅恩病癥狀反復，1年住院12次，最后發現竟是誤診了？

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別忽視這種戒斷陷阱

撰文 | 燕子

克羅恩病（CD）患者1年間因反復腹痛、血性腹瀉、血尿累計住院12次，均被診斷為“CD活動期”或“復發性尿路感染”，接受抗生素與阿片類藥物治療后緩解，卻在停藥3-5天內復發，這究竟是CD的難治性復發，還是被長期掩蓋的另一重病因？

一、患者基礎病史與本次急診就診情況

患者為28歲西班牙裔男性，9年前確診CD，同時伴有焦慮與神經源性膀胱，曾接受 Mitrofanoff 術及腸代膀胱擴大術，術后需規律進行間歇導尿。

患者因“嚴重左腰背部疼痛放射至恥骨上區，伴間歇性血尿、惡心、嘔吐及非血性腹瀉”前往本院急診。急診檢查顯示，心率110次/分，全腹壓痛；紅細胞沉降率正常，初始血乳酸濃度3.8mmol/L（2小時后降至1.8mmol/L），血常規提示缺鐵性貧血，尿液分析顯示血尿；腹盆腔增強CT未發現活動性CD表現，也無腸壁水腫及泌尿系結石跡象。急診同步采集血培養、尿培養標本，并進行尿毒理學檢測，結果顯示尿阿片類藥物陰性；經追問病史得知，患者就診前2-5天服用過羥考酮，此為尿毒理學呈陰性的原因。

二、患者CD治療史與本次入院前診療困境

患者自述2015年在外院經膠囊內鏡診斷為“小腸CD”，當時已存在腹痛、嘔吐及盜汗癥狀3年多。初始治療采用口服潑尼松聯合美沙拉嗪，癥狀一度得到控制；2021年因美沙拉嗪誘發急性胰腺炎停藥，改用阿達木單抗40mg每兩周1次；2022年檢查發現抗藥抗體陽性，外院停用阿達木單抗，此后1年未接受任何CD維持治療。

中斷治療期間，患者癥狀明顯惡化，出現無法控制的血性腹瀉、間歇性肉眼血尿及持續性腹痛，同時體重下降約23kg。在另一家醫院累計住院12次，每次均被診斷為“CD活動期”或“復發性尿路感染”，共接受13個療程靜脈抗生素治療，同時因腹痛使用靜脈阿片類藥物鎮痛。每次出院時醫生會開具3-5天療程的阿片類藥物，但停藥后3-5天內，腹痛、腹瀉、血尿等癥狀即復發，形成“入院-用藥緩解-出院停藥-癥狀復發-再入院”的循環，最終本院急診以“腹痛待查：CD活動期？復發性尿路感染？”將其收入院。

三、入院后多學科會診與排查過程

患者入院后，首先聯系泌尿外科會診。鑒于患者無發熱、尿頻尿急等感染癥狀，遂停用抗生素；初步考慮泌尿系統癥狀可能與CD活動期相關——因患者膀胱為腸代重建結構，CD活動期可能導致腸道黏膜炎癥或微小損傷并累及膀胱，因此建議進一步請消化科會診評估CD活動狀態。

消化科醫生會診時，結合患者CD病史、當前癥狀及輔助檢查結果綜合判斷：患者雖有腹痛、腹瀉等類似CD活動期的癥狀，但C反應蛋白正常，腹盆腔CT無腸壁炎癥表現，此前外院多次“CD活動期”診斷缺乏客觀影像學或內鏡證據支持。為排除CD活動期及其他器質性疾病，醫生安排了系列檢查：血培養、尿培養、胃腸道感染病原體檢測、糞便蟲卵及寄生蟲檢查結果均為陰性；同時行上消化道內鏡、結腸鏡、磁共振小腸成像及膠囊內鏡檢查，所有檢查均未發現CD活動期典型表現（如黏膜潰瘍、腸腔狹窄等），也未發現腸道腫瘤、感染或其他導致腹瀉、腹痛的器質性病因。

至此，診斷陷入了困境！

醫生反復查看病史，終于發現一個關鍵線索……

外院12次住院期間，每次給予阿片類藥物后癥狀均會改善，而出院后停用阿片類藥物3-5天癥狀即復發，此時間規律與阿片類藥物戒斷反應的潛伏期高度吻合。為驗證這一假設，醫生在患者癥狀緩解后暫停阿片類藥物使用，結果在停藥后24小時內，患者再次出現腹痛、腹瀉、惡心等癥狀，與戒斷反應的臨床表現完全一致。

結合上述臨床表現和輔助檢查結果及戒斷癥狀誘發試驗結果，最終明確診斷為“阿片類藥物使用障礙”。患者此前從未被醫護人員告知癥狀可能與阿片類藥物相關，在這次明確診斷后表示愿意接受治療（丁丙諾啡8mg，每日三次口服）。

患者出院后在診所繼續進行相關治療，出院12個月后的隨訪顯示，其腹痛、腹瀉、血尿等癥狀已完全控制，未再因類似癥狀住院；體重較出院時增加11kg，已重返工作崗位；同時，經消化科醫生評估后重啟CD維持治療，目前病情穩定，無活動期征象。

病例討論與啟示

本病例的核心診斷挑戰在于CD活動期與阿片類藥物戒斷反應的癥狀高度重疊，且患者合并多種基礎疾病（如腸代膀胱術后）進一步混淆了癥狀歸因。從臨床表現來看，CD活動期典型癥狀包括腹痛、腹瀉、惡心及體重下降，而阿片類藥物戒斷反應同樣可出現類似癥狀，二者在胃腸道癥狀上的重疊率教高，易導致誤診。尤其當患者存在明確CD病史時，臨床醫生容易優先考慮“CD活動期”這一已知疾病，而忽視阿片類藥物使用障礙這一潛在病因——本病例中患者外院12次誤診即源于此。

從鑒別診斷要點來看，本病例提示臨床醫生需關注以下客觀指標以區分二者：

其一，炎癥標志物：CD活動期常伴隨紅細胞沉降率以及C反應蛋白升高，而阿片類藥物戒斷反應通常無炎癥指標異常；

其二，影像學與內鏡證據：CD活動期在CT、MRI或內鏡下可見明確的腸壁炎癥征象，而戒斷反應無器質性改變；

其三，癥狀與阿片類藥物的關聯性：CD活動期癥狀緩解依賴于抗炎治療（如生物制劑、糖皮質激素），而戒斷反應癥狀會隨阿片類藥物使用而緩解、停用而復發，此“用藥-緩解-停藥-復發”的規律是鑒別二者的關鍵臨床線索。

此外，阿片類藥物使用障礙的診斷本身存在挑戰，尤其在非靜脈吸毒人群、早期階段或合并基礎疾病的患者中。本病例患者的阿片類藥物使用障礙源于CD相關疼痛的阿片類藥物使用，屬于醫源性阿片類藥物使用障礙范疇。阿片類藥物使用障礙的發生風險隨劑量增加及使用時間延長而升高，本病例患者每日使用42.5 MME，持續約1年，完全符合阿片類藥物使用障礙的高危因素。

參考文獻：

[1]Ryan MC, Yibirin Wakim MJ, Suarez S. Opioid Withdrawal Misdiagnosed as a Crohn's Flare. Case Rep Gastroenterol. 2025 Jun 13;19(1):434-438. doi: 10.1159/000546335.

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責任編輯：葉子

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