醫(yī)保可報銷藥品僅占2%、只能報銷便宜老藥……謠言！

10月14日，國家醫(yī)保局啟動2025年全國全民參保集中宣傳月活動。對于基本醫(yī)保的認(rèn)知，部分公眾可能還存在一些誤區(qū)。比如，近日網(wǎng)上流傳說“藥監(jiān)局批準(zhǔn)藥品超15萬個，醫(yī)保目錄只納入了3000多種，僅占2%”，這一消息引發(fā)大家關(guān)注，事實真是如此嗎？

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 王震：這個完全是對數(shù)字統(tǒng)計口徑的誤讀。國家醫(yī)保藥品的目錄，它統(tǒng)計的是通用名。藥監(jiān)局給同一個通用名下，不同的劑型、不同的規(guī)格、不同的商品名、不同的商標(biāo)的藥品，都有一個批準(zhǔn)的文號，如果按這個品種來統(tǒng)計，就有十幾萬種藥品。但是國家醫(yī)保藥品目錄不是按這個藥品的品種來統(tǒng)計的，是按照藥品的通用名來統(tǒng)計的，只要有相同的化學(xué)成分化學(xué)試劑，就叫它是一個品種。

以“阿莫西林”為例，無論市場上有多少個廠家生產(chǎn)，無論是膠囊、顆粒、注射劑，在醫(yī)保目錄中均認(rèn)定為1種藥品。按此統(tǒng)計，截至2024年底，我國境內(nèi)生產(chǎn)藥品批準(zhǔn)文號超15萬件，有銷售記錄的藥品有11萬余件。若對醫(yī)保目錄內(nèi)3159種藥品的批準(zhǔn)文號進(jìn)行換算，其批準(zhǔn)文號超7萬件，約占全國市場有銷售記錄藥品的63%，能滿足絕大多數(shù)臨床需求。

國家基本醫(yī)保用藥兼顧臨床必須與經(jīng)濟(jì)性

可能有人要問，為什么不把所有批準(zhǔn)上市的藥品都納入醫(yī)保目錄呢？這就涉及國家基本醫(yī)保用藥的一些原則和標(biāo)準(zhǔn)。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 王震：國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)之后上市的藥品，是按照臨床安全有效，醫(yī)保基金可承受的標(biāo)準(zhǔn)，把上市的藥品納入到醫(yī)保的目錄當(dāng)中去。

國家醫(yī)保局已連續(xù)7年開展藥品目錄調(diào)整工作，累計將835種藥品新增進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄，同時438種臨床已被淘汰、長期未生產(chǎn)供應(yīng)且可被其他品種替代的藥品被調(diào)出目錄。國家基本醫(yī)保用藥兼顧臨床必須與經(jīng)濟(jì)性，比如主要起滋補作用的藥品、含瀕危野生動植物藥材的藥品等，不納入國家醫(yī)保藥品目錄。

醫(yī)保只報銷便宜老藥 新上市藥品不能報銷？

有人說，醫(yī)保只報銷便宜的老藥，新上市的藥品醫(yī)保不能報銷。這是真的嗎？

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 王震：醫(yī)保藥品目錄中的藥不區(qū)分老藥，區(qū)分的是它是不是好藥，是不是真的對患者病情的救治真正起到作用的好藥。近幾年國家醫(yī)保局加大了對新上市創(chuàng)新藥好藥納入醫(yī)保目錄的工作，有幾十種上百種的創(chuàng)新藥，都放到醫(yī)保目錄當(dāng)中來了。

專家介紹，國家醫(yī)保局通過每年的醫(yī)保目錄談判，將許多新藥、好藥、救命藥及時納入報銷范圍，特別是很多抗癌新藥獲批不到1年就被納入目錄范圍。比如近幾年國際上熱門的免疫治療類藥物，醫(yī)保目錄中已經(jīng)有6款，納入醫(yī)保后患者的負(fù)擔(dān)大幅減輕。

對于進(jìn)口藥醫(yī)保不報銷的說法，專家介紹，醫(yī)保報銷不區(qū)分生產(chǎn)廠家，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)就能報銷。

住院滿15天需要出院是醫(yī)保的規(guī)定？

長期以來，對于住院患者還有一種說法：醫(yī)保規(guī)定，住院滿15天就需要出院。這又是真的嗎？

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 王震：住院多少天是合適的，不是由政策來決定，是由醫(yī)生、醫(yī)院和患者他們對于病情的判斷來決定的。一些重病，比較嚴(yán)重的疾病，需要住很長時間的院，那也是沒有問題的，醫(yī)保從來沒有規(guī)定說15天就要出院。在以前一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于種種原因，有這種土政策，但是現(xiàn)在按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一的要求，在全國進(jìn)行清查，不允許有這種有關(guān)于治療的限制性政策。

按照醫(yī)保支付政策，一般來說，醫(yī)保部門會通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，為醫(yī)院劃定每年的醫(yī)保額度。而一些醫(yī)院把這一限額分解到科室、下達(dá)到醫(yī)生，醫(yī)生又將醫(yī)保報銷費用分?jǐn)偟矫恳粋€住院病人身上，患者一旦醫(yī)藥費“超標(biāo)”，就會“被出院”。而實際上，醫(yī)保限額是給醫(yī)院全院設(shè)定的指標(biāo)，并不是每一個病人的標(biāo)準(zhǔn)。

國家醫(yī)保局表示，對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，參保人可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映，將嚴(yán)格按照醫(yī)保定點協(xié)議對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

來源 | 央視新聞

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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