醫保局希望每位參保人都能明明白白看病，順順利利報銷！

很多人生病到醫院就醫，遇到了報銷環節的問題和困惑，這時候往往會責怪醫保局。醫保局因為參與了相關政策的制定者和基金的管理，很容易成為群眾就醫不滿的“焦點”，但很多時候，問題是多方因素共同造成的。

下面梳理了一份群眾就醫報銷“必備知識”，希望能幫助大家更順暢地就醫，減少因不了解政策而產生的誤解和麻煩。

第一件事：醫保不是“全能保險”，它有報銷范圍

這是產生誤會最重要的一點。醫?；鸬拿恳环皱X都是所有參保人的共同財富，因此它必須確保用在最合理、最必需的地方，這就決定了它不能覆蓋所有醫療費用。

“三個目錄”要清楚：醫保報銷嚴格遵循《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》。這意味著：

不是所有藥都能報：進口藥、特效藥、保健品等可能不在目錄內，需要自費。

不是所有檢查治療都能報：一些先進的、非必需的診療項目可能需要自費。

您在醫生開具的賬單上看到的“自費”項目，很多是由于不在目錄內，而不是醫保局不給報。

第二件事：主動溝通，就醫前先“三問”

很多誤會發生在醫院環節。由于醫院也受醫保協議管理，醫生在開具處方時需要考慮醫保政策，但患者往往不清楚內在原因。

在醫生開具檢查或藥方時，您可以禮貌地主動詢問：

1. “醫生，這個項目/藥品在醫保報銷范圍內嗎？”

2. “如果有不能報銷的，麻煩您提前告訴我一下，我好有個準備。”

3. “有沒有功效類似但可以報銷的選擇？”（特別是在用藥方面）

這樣做既能讓自己提前了解費用構成，避免結算時的“驚嚇”，也是對自己知情權的尊重。醫生通常都會給予解釋。

第三件事：明白報銷流程，責任要分清

很多人誤以為醫保局直接管著每一筆報銷。其實，報銷是一個涉及醫院、醫保系統、醫保局三方的流程。

醫院的角色：

是直接為您提供醫療服務并墊付醫保報銷費用的前端。您在醫院窗口支付的錢，已經是扣除了醫保報銷部分后的“自付”金額。

醫保局的角色：

醫保局的是事后與醫院進行結算、審核和監督。醫保局確保醫院提交的報銷申請符合規定，然后從醫?；鹄锇厌t院墊付的錢支付給醫院。

為什么患者感覺醫院有時會“推諉”？ 如果醫院的某項操作不符合醫保規定（例如超范圍用藥、分解收費等），醫保局在審核時就不會撥款，這部分損失需要醫院自己承擔。因此，醫院會非常謹慎，有時在一線的工作人員可能無法清晰解釋政策，就容易造成“往外推”的印象。

第四件事：異地就醫，務必提前備案！

這是目前投訴最多、誤會最大的領域。很多參保人不知道，去外地看病不是拿著醫?？ň湍苤苯咏Y算的。

切記！ 如果您需要去市外、省外的醫院看病，一定要在出發前，通過國家醫保服務平臺APP、微信小程序或本地醫保經辦窗口辦理異地就醫備案手續。

不備案的后果：如果沒有備案，很可能無法直接結算，需要自己先墊付全部費用，然后拿回參保地手動報銷，不僅流程繁瑣，報銷比例可能還會降低。

責任認定：這完全是政策程序要求，并非醫保局故意刁難。

第五件事：官方渠道查詢信息，不信謠不傳謠

醫保政策復雜且時常更新，不要輕信“我聽人說…”的小道消息。

權威信息渠道：

國家醫保服務平臺APP：功能非常強大，可以查目錄、辦備案、查經辦機構等。

本地醫保局官方網站或微信公眾號：會發布最新政策解讀和通知。

撥打政務服務熱線：12333（全國醫保服務熱線）或 12345（政務服務便民熱線）。

總結一下：

群眾看病報銷不容易，醫保局在嚴格監管基金和方便群眾就醫之間也需要不斷尋找平衡。作為參保人，我們多一份了解，就少一份誤解。

記住五個關鍵點：

1. 醫保有目錄，不是全報銷。

2. 看病前溝通，問清自費項。

3. 報銷看流程，責任分清楚。

4. 異地先備案，省心又省力。

5. 信息查官方，謠言不可信。

來源 | 源匯醫保

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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