國家重拳出擊！一批醫院被曝光，處罰涉及6省20余名醫務人員！

官方發文

多名醫生被終止醫保資格

今年1月，國家醫保局印發的《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》正式實施，定點機構醫務人員“駕照式”記分管理正式實行，也意味著在全國范圍內，醫保部門正式開展了對于醫務人員的監管。

如今，新規已經正式實施9個月，全國醫保部門對于醫務人員監管情況如何？

9月14日，國家醫保局官網發布了各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度典型案例(第一批)，涉及6個省市、8家醫療機構、20余名醫務人員被處罰。

圖源：國家醫保局

從通報內容可見，醫保違規和欺詐騙保正在面臨多維度監管，此次6起案例涉及醫保飛檢、醫保基金專項整治、社會投訴舉報、大數據篩查等一系列手段。

具體違規行為包括：偽造CT及DR檢查報告單、虛假病歷、虛構醫藥服務、篡改檢查報告、超范圍支付、過度診療、超量開藥、重復收費、進銷存不符等（詳見文末）。通報中還介紹了“駕照式”積分的運行情況，反映出醫保監管具體到個人的實踐落地，被處罰的20余名醫務人員中，有的直接被記12分，終止醫保支付資格3年；有的被直接追究刑事責任，也有的被記2分到5分不等。

這是指導意見實施后，國家醫保局第一次發布典型案例，國家醫保局在函件中指出，各地醫保部門積極主動作為，在對違法違規的定點醫藥機構進行行政處罰、協議處理之后，依法依規精準認定相關人員的責任，對責任人進行記分處理，通過監管“延伸到人”，引導定點醫藥機構工作人員加強自律、主動合規，更好維護醫保基金安全。

實際上，在大數據監管體系下，每一位醫生的每一個醫療行為都將直接呈現在醫保監管大數據平臺上，就像布滿城鄉相關場所的“天眼”一樣。任何“異動”，比如某一位醫生使用藥品、耗材有異常，監管部門都將“盡收眼底”，一覽無余。然后，在監管方面就可以做到“精準出擊”，百發百中。

去年9月，《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》印發后，有業內人士表示，醫療服務行為直接關系到患者的切身利益，也是醫保基金使用的主要環節，醫生作為醫保基金使用的重要出口之一，受到監管也是必然之勢。

“監管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

部分醫務人員擔憂，記分標準存在主觀裁量空間，如“情節嚴重程度”的判定可能引發爭議。此外，急診、搶救等特殊情形雖可豁免，但具體適用范圍仍需細則明確。

對此，國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內逐步將相關人員納入管理。醫保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫務人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫保基金的規范合理使用。因此，醫保局在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現教育為主、懲戒為輔的導向。

具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過大

將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰或相對較重的協議處理（如解除協議、暫停協議等）之后，才對相關責任人員予以記分。避免記分范圍過于寬泛，處理面過大。

2、是誰的問題處理誰，防止誤傷

《指導意見》明確，對違法違規行為負有責任的相關人員才予以記分，沒有責任的不記分。同時，根據行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

3、采取梯度式記分，區分性質，分類處置

《指導意見》是類似駕照的記分方式，區分性質予以梯度式記分。輕微的一般違規行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫務人員的醫療行為產生實質性的影響。但是一般違法違規行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計記分也可能會達到一定數值，就會產生實質性的影響和后果。對一些嚴重的違法違規行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對于嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制

對于異議和爭議，依法維護相關責任人員合法權益，把專業問題交給醫療專家解決，引入第三方專業機構，發揮醫療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵改正，建立修復機制

定點醫藥機構、醫療保障經辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規和醫保知識學習，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。

醫客說

監管有溫度，合規有未來

國家醫保局的“駕照式”記分管理，不是為了“懲罰醫生”，而是為了“保護醫生”——通過規范醫療行為，避免醫生因“無知”或“僥幸”卷入騙保；更是為了“保護患者”——確保每一分醫保基金都用在“刀刃上”。

正如國家醫保局基金監管司司長顧榮所言：“監管的最終目標是引導醫務人員自覺管好手中的‘一支筆’，讓醫保基金更安全、更高效地服務于人民健康。” 隨著監管體系的不斷完善，我們有理由相信，一個更規范、更公平的醫療生態正在形成。

【責編】醫客君

【文章來源】華醫網

【圖片來源】網絡

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