定點機構慌了，“醫保退出自由” 成歷史

9 月 7 日國家醫保局放了個 “大招”：《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》公開征求意見，足足五十七章，把 “醫保退出” 管得明明白白。

簡單說就是：以后定點醫院、診所想主動退出醫保協議？先過1-2年查賬關！沒問題才能走，有違規？先處理完再說。

這可不是什么“走過場”的流程。要知道，過去有些機構被查出騙保、違規后，第一反應就是“老子不玩了”——把醫保接口一拔，服務協議一撕，轉身當起“自由人”。

但現在，這條“逃生通道”要被徹底焊死了。

咱們今天就掰開了揉碎了說：為啥醫保“退出自由”成了歷史？這背后，藏著多少你不知道的暗涌？

那些“想跑卻沒跑成”的機構，到底踩了什么雷？

先給大家看組數據：今年5月，赤峰市單日有431家定點機構主動退出醫保；內蒙古烏蘭察布市更夸張，累計退出398家。乍一聽，這是機構“用腳投票”，嫌醫保監管嚴、成本高？

但扒開表面的“主動”，里頭全是“被動”——這些機構里，超八成被查實存在虛構服務、偽造檢查報告、掛床住院等欺詐騙保行為。換句話說，他們不是“不想玩”，是“玩不下去了”，想通過退出逃避處罰。

舉個真實案例：某二級醫院曾被舉報“分解住院”，把本該住10天的病人，拆成兩次5天住院，多刷兩次醫保。醫保局剛立案調查，醫院就火速提交了“解除協議申請”。按以前的規則，只要機構申請，醫保局走完流程就能放行——但現在？對不起，先查你近兩年的結算數據。結果呢？除了分解住院，還查出了虛開藥品、串換項目，最終不僅沒退出，還被追加了罰款。

“以前覺得‘大不了不玩了’，現在才明白，退出不是‘止損’，是‘罪加一等’。”一位被約談的機構負責人私下吐槽。

新規到底有多嚴？這三條“紅線”劃得明明白白

這次細則草案，被業內人士稱為“醫保監管2.0版”。57條內容里，藏著三個讓機構直冒冷汗的“硬核操作”：

第一，退出不是“申請即走”，而是“查賬放行”。不管你是想解除協議還是不再續簽，醫保局都能按需核查你最近1-2年的所有醫保結算費用。從藥品進銷存到診療項目明細，從住院病歷到門診處方，全給你翻個底朝天。查不出問題？恭喜你，可以走；查得出問題？對不起，先處理違規行為，該退錢的退錢，該處罰的處罰，處理完了再談退出。

第二，違規行為“對號入座”，再也沒有模糊地帶。過去總有人說“分解住院”“掛床住院”沒法界定，現在草案直接給了“說明書”：分解住院是“沒到出院標準就辦出院，短時間內同病種再次入院”；掛床住院是“病人根本沒在醫院住，卻天天刷醫保結算”。換句話說，以前可能“打擦邊球”，現在連“擦邊”的機會都沒了。

第三，信用管理“終身追責”，違規成本翻倍漲。新規還搞了個“醫保信用檔案”——機構要是違規，輕則被重點監管、增加檢查頻次，重則被列入“黑名單”，以后想重新申請醫保定點？難于登天。更絕的是，參保人要是參與騙保（比如用醫保卡買日用品、倒賣藥品），也會被記信用分：限指定醫院就診、加強單據審核，甚至被要求做醫保法治教育。

“以前覺得‘查不到我’，現在‘一舉一動都在監控里’。”一位社區診所的負責人坦言，“現在連處方箋的字跡都要留底，更別說虛構診療記錄了。”

為什么必須“鎖死”退出通道？答案藏在你的醫保卡里

有人可能會想：“機構想退出，又不影響我看病，管那么嚴干啥？”

錯了。醫保基金不是“唐僧肉”，是咱們老百姓的“救命錢”。2024年全國基本醫保基金（含生育保險）總收入3.48萬億元，支出2.97萬億元。——這筆錢，是無數癌癥患者的治療費、心梗病人的手術費、慢性病老人的藥費。

要是放任機構“想走就走”，會發生什么？

舉個極端例子：某機構被查出大量騙保，正面臨高額罰款時，突然申請退出醫保。按舊規，醫保局只能“放行”；但按新規，必須查清問題才能處理。結果呢？騙保的錢要追回，機構要被處罰，相關責任人可能被追究刑事責任——這才是對醫保基金最有效的保護。

當然，也不是所有機構退醫保都是因為違規。有些小診所是真難：要花幾萬塊搞 DRG/DIP 改造、裝藥品追溯碼系統，月流水才 1 萬出頭，根本入不敷出；還有醫保回款慢，財務壓力扛不住，只能無奈退出。

這種情況確實讓人揪心，但話說回來，醫保基金是咱老百姓的 “救命錢”，要是因為少數機構合規成本高，就放任違規行為，最后受損的還是每一個參保人 —— 你想想，要是醫保錢被騙光了，真住院的時候找誰報銷？

醫客說

醫保不是“避風港”，合規才是“護身符”

這些年，我們見過太多機構抱怨“醫保監管太嚴”：要裝DRG系統、要對接藥品追溯碼、要規范診療流程……但換個角度想，這些“麻煩”恰恰是為了讓醫保基金更安全——畢竟，當你在醫院刷醫保卡時，你希望這筆錢用在真正需要的地方，而不是被某些機構“套”走。

最后送所有醫療從業者一句話：

醫保不是“圍城”，合規才是“通行證”。想長期看病，就守好規矩；想體面退出，先清清白白。

【責編】醫客君

【文章來源】紅星新聞 觀察者網 南方都市報

【圖片來源】網絡

【免責聲明】我們尊重原創，版權原作者所有。 如有侵犯您的權益請及時聯系微信：xxxfff0518 我們會在24小時內刪除，感謝您對醫客的支持！

【投稿郵箱】yike@touchealth.com