血壓高，心臟“閥門”還老化了，醫生都擔心使用的降壓藥，一項涉及數千人的研究給出答案：是時候放下過去的擔憂了？

今天我們來聊一個很多老年朋友和家屬都特別關心的話題——當高血壓遇上了“主動脈瓣狹窄”，降壓藥該怎么吃？

這可不是個小問題。很多時候，醫生在開藥時都會反復斟酌，患者和家屬心里也七上八下。特別是其中一類我們非常熟悉的降壓藥，叫“鈣通道阻滯劑”（CCBs），比如我們常說的硝苯地平、氨氯地平（“地平”類藥物），關于它能不能用，一直存在著一些爭議。

今天，我們就借助一篇發表在國際心血管領域權威期刊《Circulation Journal》上的最新研究，把這個事兒給您說明白。

王大爺的“兩難處境”：一顆操勞的心臟

咱們先從一個生活中的例子說起。78歲的王大爺，有十幾年的高血壓病史，平時一直靠吃藥控制，血壓還算穩定。可最近半年，王大爺總覺得力不從心，以前能輕松走完的公園步道，現在走一半就胸悶氣短，得歇好幾次。上周，他在超市排隊結賬時，甚至眼前一黑，差點暈倒。

家人趕緊帶他去醫院，心臟彩超一做，問題找到了：重度主動脈瓣狹窄合并高血壓。

這是個什么概念呢？我們可以把心臟想象成一個房子的水泵，它負責把血液泵到全身。而“主動脈瓣”就是這個水泵的總閥門，每次心跳，它就打開一次，讓血液順暢地流出去。

主動脈瓣狹窄，就好比這個總閥門生銹了、老化了，只能打開一條小縫。 這下可苦了心臟這個“水泵”，它必須使出吃奶的勁兒，才能把血液從這條小縫里擠出去，長此以往，心臟就會越來越累，越來越疲憊。

而高血壓呢？相當于連接水泵的那些水管（也就是我們的血管）內部壓力本來就很高。

現在王大爺面臨的情況是：水泵（心臟）要費力地把水擠過生銹的閥門（狹窄的主動脈瓣），擠出去之后，還要面對壓力極高的水管（高血壓）。 這對心臟來說，簡直是“腹背受敵”，是一個巨大的負擔。

醫生告訴王大爺，血壓必須控制好，不然心臟的負擔會更重。 但問題來了，用什么藥呢？

“地平”類藥物的“冤屈”：一個流傳已久的擔憂

在治療高血壓的藥物中，“地平”類藥物（CCBs）是絕對的“主力軍”，因為它們降壓效果好，應用廣泛。 它們的工作原理，主要是讓全身的血管放松、舒張開來，血管管徑變寬了，壓力自然就降下來了。

但正是這個原理，讓醫生們在面對王大爺這樣的患者時，心里犯了嘀咕。

一個經典的擔憂是：患者的主動脈瓣這個“門”本來就開得很小了，心臟供血能力已經受限。 如果這時候再用“地平”類藥物，把全身的血管一下子都放得太松，會不會導致血壓“一瀉千里”，降得太低？ 血壓過低，大腦供血不足，患者就可能出現頭暈、乏力，甚至像王大爺那樣發生暈厥（醫學上稱為“Syncope”）。

正是因為這個擔憂，一些歐洲的心血管專家共識甚至不把“地平”類藥物作為這類患者的首選治療。 他們更推薦使用“普利”或“沙坦”類藥物（ACEi/ARB）。

那么，這個擔憂真的有必要嗎？“地平”類藥物在這些患者身上真的那么危險嗎？在真實世界里，情況到底怎么樣？

打破常規：一項來自日本的大規模“實況調查”

為了回答這個問題，來自日本多個心血管中心的專家們進行了一項大規模的真實世界研究，也就是我們開頭提到的那篇論文。

這項研究的名字叫“CURRENT AS Registry-2”，他們觀察了2018年到2020年間，在日本21個醫療中心就診的3369名重度主動脈瓣狹窄患者。

研究人員從中篩選出了2460名同時患有高血壓、并且正在接受降壓治療的患者，作為他們的研究對象。

接下來，他們做了一件非常有意思的事：把這2460名患者分成了兩組：

“地平”組 (CCB group)：服用的降壓藥里包含“地平”類藥物，這組有1763人，占了總人數的71.7%。

“非地平”組 (No CCB group)：服用的降壓藥里不包含“地平”類藥物，這組有697人。

在分組的時候，研究人員發現了一個令人意外的現象：盡管過去的指南和共識對“地平”類藥物心存疑慮，但在現實的臨床工作中，超過七成的醫生都在給這類患者使用“地平”類藥物！ 這說明，在經驗豐富的醫生看來，這類藥物或許并沒有傳說中那么可怕。

當然，光看表面還不行。因為兩組患者的原始情況可能不一樣。比如，“非地平”組里心衰、房顫的患者可能更多，醫生自然會避免使用“地平”。為了讓比較更公平，研究者們采用了一種叫做“傾向性評分匹配”的統計學方法。

您可以簡單理解為，研究者為“地平”組的每一位患者，都在“非地平”組里找到了一個年齡、性別、病情嚴重程度、其他疾病情況都極其相似的“雙胞胎”來進行配對。最終，他們成功匹配出了兩組各643人的“鏡像”隊伍，這兩隊人除了用不用“地平”藥這一點不同外，其他方面都非常接近，可以直接進行PK。

研究結果出爐：是時候為“地平”類藥物正名了

經過長達三年的跟蹤隨訪，激動人心的結果出來了。

核心發現一：使用“地平”類藥物，并不增加長期風險。

研究人員最關心的主要終點是“全因死亡或因心力衰竭住院”的復合終點。 說白了，就是看哪一組患者在隨訪期間更容易出大事。

結果顯示，在3年的時間里：

“地平”組發生主要終點事件的累積發生率為38.3%。

“非地平”組的累積發生率為38.7%。

這兩個數字幾乎一模一樣！統計學分析也證實，兩組之間沒有顯著差異。 這意味著，對于同時患有重度主動脈瓣狹窄和高血壓的患者來說，服用“地平”類降壓藥，并不會比服用其他類型的降壓藥帶來更高的死亡或心衰住院風險。

核心發現二：大家最擔心的“暈倒”事件，極為罕見。

那么，那個讓醫生們最擔心的副作用——導致血壓過低而暈倒（Syncope）的情況呢？

研究數據給出了一個非常明確的答案：多慮了。在長達3年的觀察期內，兩組患者發生暈厥的概率都非常非常低：

“地平”組的3年累積暈厥發生率僅為1.1%。

“非地平”組也只有1.0%。

這個概率，相當于100個患者里，3年內只有1個人會發生暈倒，而且用不用“地平”藥，這個風險都一樣低。 這個結果有力地證明，在真實世界中，只要醫生根據患者情況合理用藥，“地平”類藥物并不會輕易導致危險的低血壓和暈厥。

研究人員還進一步做了很多細致的分析，比如把患者按照是否接受了主動脈瓣置換手術（AVR）來分層，或者按照年齡、病情嚴重程度來分層，結果都驚人地一致：“地平”組和“非地平”組的風險沒有區別。

我們能從這項研究中學到什么？

這項數千人的大規模研究，就像一次精準的“實戰演習”，給我們帶來了幾點非常重要的啟示：

放下“舊包袱”，客觀看待“地平”藥：研究結果告訴我們，對于患有嚴重主動脈瓣狹窄和高血壓的患者，我們不必再對“地平”類藥物“談虎色變”。它們是安全、有效的選擇之一。

降壓是硬道理，選對“兵器”同樣重要：對于這類患者，控制好血壓至關重要。 這項研究表明，“地平”類藥物可以作為我們武器庫中的一個重要選項，尤其是在需要聯合多種藥物才能把血壓降下來的患者中，它的地位不可或缺。

個體化治療，永遠是核心：當然，這項研究并不是說所有這類患者都必須用“地平”。醫學的魅力在于個體化。比如，研究也提醒我們，對于那些本身心臟收縮功能已經很差（比如左室射血分數減低，LVEF降低）的患者，還是應該按照通用指南，謹慎使用“地平”類藥物。

謹慎監測，尤其是對高危人群：雖然總體上暈厥風險很低，但研究也發現，那些最終出現暈厥的患者，往往是選擇了保守治療（未進行手術）、以前有過中風史或者需要透析的患者。 對于這些更高危的患者，醫生在使用任何降壓藥時，都應該更加小心，從最小劑量開始，緩慢加量，并密切監測血壓變化。

總而言之，這項研究就像一顆“定心丸”，它告訴我們，在治療主動脈瓣狹窄合并高血壓這個棘手問題上，只要我們把血壓平穩地控制住，無論是用“地平”類藥物，還是“普利”/“沙坦”類藥物，長期的安全性都是相似的。 治療的關鍵可能不在于糾結用哪一類藥，而在于把血壓這個“共同的敵人”管理好。

所以，如果有一天，您或您的家人像王大爺一樣，遇到了同樣的問題，當醫生在綜合評估后，為您開出了“地平”類降壓藥時，請不必過分擔心和恐慌。這背后，已經有了堅實的科學證據作為支撐。

當然，我們必須強調，任何關于用藥的決策，都必須由您的主治醫生根據您的具體情況來做出。這篇文章的目的是為了傳遞最新的醫學知識，幫助您更好地理解自己的病情和治療方案，而不是讓您自行換藥或停藥。

醫學，總是在不斷進步的。正是這樣一項項嚴謹的研究，才讓我們對疾病的認識越來越深，治療的武器越來越多，也讓我們在面對疾病時，越來越有底氣。

參考資料：Yamamoto K, Takeji Y, Taniguchi T, Morimoto T, Shirai S, Kitai T, Tabata H, Ohno N, Murai R, Osakada K, Murata K, Nakai M, Tsuneyoshi H, Tada T, Amano M, Watanabe S, Shiomi H, Watanabe H, Yoshikawa Y, Nishikawa R, Obayashi Y, Toyofuku M, Tatsushima S, Kanamori N, Miyake M, Nakayama H, Nagao K, Izuhara M, Nakatsuma K, Inoko M, Fujita T, Kimura M, Ishii M, Usami S, Nakazeki F, Togi K, Inuzuka Y, Ando K, Komiya T, Ono K, Minatoya K, Kimura T; CURRENT AS Registry-2 Investigators. Safety of Calcium Channel Blockers in Patients With Severe Aortic Stenosis and Hypertension. Circ J. 2025 Aug 25;89(9):1528-1537. doi: 10.1253/circj.CJ-24-0771. Epub 2024 Dec 18. PMID: 39694497.