不止降膽固醇！血脂管理迎來“全面管控”新時代

*僅供醫學專業人士閱讀參考

為何血脂達標，心梗風險依然存在？且聽陳楨玥教授詳解如何破局心血管殘余風險。

整理：醫學界報道組

近日，《全面管理血脂相關心血管風險專家共識》正式在《中華心血管病雜志》網絡版發表，為臨床應對心血管殘余風險提供了全新的指導方向。醫學界特別邀請到該共識的通訊作者、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳楨玥教授，深度解讀共識背后的臨床邏輯與實踐路徑，分享血脂管理領域的前沿洞見。

共識誕生：應對心血管殘余風險的迫切需求

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制一直是血脂管理與心血管疾病防治的核心，但是臨床數據顯示，即便患者LDL-C達標，依舊面臨60%-80%的心血管事件殘余風險，這一嚴峻現實凸顯了殘余風險管理的重要性。陳楨玥教授指出，盡管他汀類藥物聯合其他降膽固醇藥物能顯著降低LDL-C水平，使心血管風險下降30%-40%，但仍有大量心血管事件無法避免。

更關鍵的是，殘余風險不僅存在于他汀治療后，更是貫穿于規范心血管優化藥物治療的全過程，且其中脂質相關風險[如富含甘油三酯脂蛋白、脂蛋白(a)等]占據重要地位。

“既往指南要么篇幅有限，無法細化前沿脂質參數，要么僅聚焦單一指標，缺乏系統性整合。”陳楨玥教授強調，此次共識的核心價值在于將所有與心血管風險相關的脂質參數，從病理生理機制、檢測方法到臨床管理進行全面梳理，實現“一文在手，解決多數臨床問題”，大幅提升臨床可及性與操作性，同時呼吁醫患雙方重視殘余風險的篩查與管控，助力中國心血管事件拐點的早日到來。

認知躍升：從單一指標到多維度血脂管理

與傳統以LDL-C為中心的管理模式不同，新共識重點引入載脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白(a)等指標，實現了血脂管理的認知升級。

ApoB：顆粒數量的重要標志

陳楨玥教授解釋，LDL-C作為動脈粥樣硬化的主要危險因素，雖占膽固醇總量的70%-75%，但僅能反映膽固醇含量，而無法直接反映致病變的顆粒水平。而ApoB作為所有動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的共有載脂蛋白，具有計數功能，能精準反映脂蛋白顆粒數量與致密程度。在糖尿病、代謝綜合征等患者中，小而密的LDL顆粒增多，即便LDL-C不高，ApoB升高仍提示心血管風險加劇。

“只看LDL-C，可能會低估相當一部分患者的真實風險。”她指出，ApoB與LDL-C、非HDL-C結合，能更全面評估膽固醇與顆粒數量及致密程度帶來的綜合風險。在同等LDL-C水平下，ApoB升高意味著小而密的LDL顆粒更多，致病性更強，監測ApoB可有效避免對糖尿病、代謝綜合征等人群風險的低估。

脂蛋白(a)：遺傳主導的獨立危險因素

對于脂蛋白(a)，其臨床價值正日益凸顯。它兼具致動脈粥樣硬化、促血栓形成和強炎癥反應的特性，等摩爾脂蛋白(a)的致病風險甚至超過LDL顆粒。盡管目前缺乏靶向脂蛋白(a)的藥物，但共識明確了其篩查意義與管理策略：成人一生至少檢測一次，高危人群需重點篩查；對于顯著升高者，通過強化LDL-C管控和綜合危險因素管理，可部分抵消其帶來的風險。

同時，陳楨玥教授也帶來了好消息，多款脂蛋白(a)靶向新藥已進入三期臨床，脂蛋白(a)也有望成為新的干預靶點。

臨床實戰：指標選擇與特殊人群精準施策

面對眾多脂質指標，臨床醫生該如何高效選擇？

陳楨玥教授給出了明確建議：基礎的血脂四項是必備前提，在此基礎上，非HDL-C和ApoB應作為重要補充：

• 非 HDL-C可通過總膽固醇減去HDL-C計算得出，能覆蓋甘油三酯水平輕中度升高時帶來的極低密度脂蛋白及殘粒膽固醇相關的致病風險，尤其適用于糖尿病、慢性腎病、高甘油三酯血癥等人群，其目標值通常在對應LDL-C目標值基礎上增加0.8mmol/L。

• 而ApoB則需與LDL-C、非HDL-C聯合使用，通過顆粒數量與膽固醇水平的雙重評估，實現更精準的風險分層。

“對于特殊人群，這種聯合評估尤為關鍵。”陳楨玥教授舉例，糖尿病患者常表現為LDL-C輕中度升高但甘油三酯顯著升高，此時僅關注LDL-C會遺漏重要風險，需同步管控非HDL-C和ApoB，才能全面覆蓋致動脈粥樣硬化顆粒所帶來的危害。

新藥布局：血脂管理的未來利器

談及新型降脂藥物的臨床定位，陳楨玥教授表示，當前新藥研發的核心目標不僅是降低指標，更是實現心血管獲益。PCSK9抑制劑作為成熟的新型藥物，除現有單抗和小干擾RNA（如因克司蘭）外，未來還將有融合蛋白、口服制劑等多種劑型問世，使血脂管理有更多選擇。

而血管生成素樣蛋白3抑制劑（ANGPTL3抑制劑）則展現出獨特優勢。它可不依賴LDL受體途經降低LDL-C。相關藥物臨床研究顯示，它既能降低30%的LDL-C，又能使甘油三酯下降60%-70%，尤其適用于純合子家族性高膽固醇血癥和難治性高甘油三酯血癥患者，也有望成為混合型高脂血癥管理的重要工具。

對于藥物的“排兵布陣”，陳楨玥教授強調，他汀類藥物仍是一線基礎治療，因其在循證證據、安全性和性價比上的優勢無可替代。聯合治療需根據LDL-C目標降幅需求選擇藥物：需進一步降低20%-23%可聯用依折麥布；需更大降幅則優先選擇PCSK9抑制劑，必要時三藥聯用。未來，脂蛋白(a)靶向藥物若經臨床驗證有效，有望成為僅次于LDL-C的第二干預靶點。

精準施策：從“生命全程”到“個體權衡”的降脂藝術

共識強調，血脂管理是一項貫穿生命全周期的系統工程，核心在于“精準”。這既要求在時間線上前移干預關口，也要求在具體實踐中做好個體化的獲益-風險平衡。

一方面，共識引入了“膽固醇累積暴露量”這一關鍵概念，為早期干預提供了重要理論支撐。該指標通過LDL-C水平乘以年齡計算，當達到5000mg?年/分升時，斑塊負荷風險顯著增加；達到8000mg?年/分升時，急性冠脈綜合征風險大幅上升。陳楨玥教授用形象的比喻解釋：“膽固醇就像存錢，每天積累越多，越容易達到心梗、腦梗的‘紅線’。”

研究表明，18-30歲的膽固醇累積暴露量對40歲后血管健康的影響遠超后期累積。因此，對中青年人群進行早期干預和長期維持，其目的在于從源頭上減少一生的“膽固醇總額”，延緩甚至阻斷動脈粥樣硬化進程。

另一方面，對于LDL-C已達標但仍發生心血管事件的患者，共識建議考慮進一步強化降脂。陳楨玥教授提醒，決策時需綜合評估獲益與風險：

首先，強化降脂的核心價值在于減少動脈粥樣硬化的“原料”供應，阻斷病變進展，尤其適用于超高危或病變持續進展的人群；

其次，目標值應“接近而非遠離”推薦標準，如超高危人群可考慮降至<1.0mmol/L，但無需追求極低水平，0.5mmol/L是保障生理功能的安全紅線；

最后，特殊人群需個體化調整，如既往有出血性腦卒中病史者，可在目標值附近適當調整，平衡心腦血管獲益與出血風險。

未來研究方向：更精準、更早期、更全面

展望未來五年，陳楨玥教授認為血脂領域有四大研究重點：

一是新型藥物的心血管獲益驗證，需通過三期臨床研究明確其在廣泛人群中的價值；

二是早期干預的頭對頭研究，驗證“早達標”相較于“晚達標”的優勢；

三是目標值的進一步探索，包括一級預防高危人群LDL-C目標是否需要下調，以及二級預防中<1.0mmol/L切點的有效性；

四是影像學評估與降脂治療的結合，探索以斑塊易損性為靶點的精準治療策略。

陳楨玥教授團隊已積極投身于這些領域的研究，包括新藥臨床終點試驗、斑塊易損性影像學研究以及新型抗動脈粥樣硬化靶點的機制探索。她呼吁更多同道加入，共同推動血脂管理領域的進步，為心血管疾病防治貢獻力量。

此次共識的發布，標志著中國血脂管理正式邁入“全面風險管控”的新時代。從單一指標到多維度整合，從后期治療到早期干預，從藥物聯用至精準施策，每一項創新都旨在為臨床提供更科學、更系統的指導。正如陳楨玥教授所言，唯有全面認知、精準管控血脂風險，才能真正守護醫患共同的心血管健康目標。她期待未來五年內，中國血脂管理能在更精準的風險評估、更早期的干預策略上取得突破。

專家簡介

陳楨玥教授

• 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科，主任醫師，博士學位，美國Mayo Clinic博士后，研究生導師、博士后導師。

學術任職：

• 國家心血管病專家委員會 心血管代謝醫學專業委員會 常務委員

• 國家標準化心血管與代謝疾病中心 秘書長

• 中華心血管病學會 血脂異常學組 委員

• 中國醫師協會心血管病學會 動脈粥樣硬化學組 委員

• 中國中西醫結合學會心血管疾病專委會 常務委員

• 中國膽固醇教育計劃專家指導委員會 常務委員

• 上海心血管病學會 血脂&動脈粥樣硬化學組 副組長

• 上海市藥物治療專業委員會 委員

• 亞洲心臟學會心血管預防委員會 委員

• 亞洲脂質學會指導委員會 委員

• 東方心臟病學會議 血脂&動脈粥樣硬化論壇 壇主

• 長城心臟病學大會 糖尿病論壇 主席

• 長期從事冠心病、動脈粥樣硬化及脂質代謝的臨床和科研工作。曾在美國Mayo Clinic學習3年。先后入選上海市浦江人才、上海市優秀青年醫學人才等多項人才計劃，主持國家自然科學基金、省部級課題10余項，在

  Circulation Research、Cardiovascular Research

  等雜志上發表論文60余篇。

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責任編輯：銀子

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