山西一起高處墜亡事故！

山西國宇建設(shè)集團有限公司中標(biāo)山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目“11·5”高處墜落一般事故調(diào)查報告

2024年11月5日7時50分許，山西國宇建設(shè)集團有限公司中標(biāo)山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司廢舊鍋爐房修繕總承包項目施工現(xiàn)場，發(fā)生一起高處墜落事故。事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失103萬元。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，保德縣人民政府于2024年11月29日，成立了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，

認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.施工單位基本情況

山西國宇建設(shè)集團有限公司成立于2012-06-01,法定代表人為高某洲，統(tǒng)一社會信用代碼為91140100********90。國宇建設(shè)集團目前的經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)(在營、開業(yè)、在冊)。企業(yè)證照齊全。

2.監(jiān)理單位基本情況

山西煤炭建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司隸屬晉能控股電力集團有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼91140000********6P，成立于1991年7月26日，法定代表人為陳某耀。

3.建設(shè)單位基本情況

山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司成立于2006年，2017年6月通過竣工驗收，企業(yè)證照齊全。

（二）工程項目概況

2024年6月17日，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司通過晉能控股集團山西工程咨詢有限公司公開招標(biāo)，中標(biāo)單位為山西國宇建設(shè)集團有限公司。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年11月5日7時10分左右，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕工程項目的施工人員孫某偉、楊某騫、張某祥、馬某軍(死者)從孫家溝鎮(zhèn)牧塔村旭日陽光酒店出發(fā)，7點20分左右到達山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕改造施工現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后孫某偉向項目安全員史某尚進行了報告，安全員史某尚對孫某偉、楊某騫、張某祥、馬某軍(死者)進行班前安全教育。班前安全教育結(jié)束后，史某尚去上廁所。孫某偉、張某祥、楊某騫和馬某軍(死者)穿戴好安全帽和安全繩開始作業(yè)，楊某騫和馬某軍(死者)爬上鋼結(jié)構(gòu)腳手架準(zhǔn)備開始拆架，其中馬某軍(死者)在鍋爐房北面的腳手架上補架眼，楊某騫在鍋爐房東北角的腳手架上拆卸鋼管，孫某偉在地面靠圍欄位置裝鋼管，張某祥在地面收拾鋼管扣件。在工作了30分鐘左右，楊某騫聽到動靜，隨即看見馬某軍墜落在腳手架旁邊。

（四）死亡人員情況

死者：馬某軍，男，漢族，保德縣馮家川鄉(xiāng)武家溝村人，身份證號：14223319********11。

（五）直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失103萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

楊某騫從腳手架上下來看見馬某軍(死者)躺在地上臉部擦傷地上有血跡，后與張某祥、孫某偉將馬某軍(死者)抬到圍欄邊上，孫某偉又把自己的車開到圍欄口，三人共同將馬某軍(死者)抬到車上去保德縣人民醫(yī)院急救。車輛行駛過程中，馬某軍(死者)躺在楊某騫腿上疼的掙扎不停，不受控制，期間孫某偉向馬某軍(死者)問了其家屬的聯(lián)系方式，隨即孫某偉通知閆某東和馬某軍（死者）妻子趕快前往醫(yī)院，到了韓家川村附近時馬某軍(死者)就沒有反應(yīng)了。大約2024年11月5日 8 時50分到了保德縣人民醫(yī)院急診進行搶救，8時55分醫(yī)院宣布臨床死亡。

（二）司法鑒定情況

2024年11月25日，山西迪安法潤司法鑒定所受保德縣公安局孫家溝派出所委托對馬某軍進行尸表檢驗，分析死亡原因。經(jīng)鑒定，被鑒定人馬某軍符合因高墜顱腦損傷合并胸部損傷死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，山西國宇建設(shè)集團有限公司項目總負責(zé)人閆某東積極處置善后工作，多次與死者家屬協(xié)商后，達成協(xié)議，于2024年11月26日簽定了賠償協(xié)議，一次性支付事故賠償金103萬元。

（四）事故原因分析

通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗檢查，因事發(fā)地點無監(jiān)控設(shè)備，修繕工程已完工，現(xiàn)場已不存在，無法還原當(dāng)時搭架情況和拆架過程，通過對孫某偉、楊某騫、張某祥詢問筆錄和馬某軍（死者）的作業(yè)行為分析，事發(fā)時馬某軍（死者）擅自摘除安全繩進行走架行為，導(dǎo)致不慎失重或踩滑墜落經(jīng)搶救無效死亡。

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題及處理建議

（一）事故單位

山西國宇建設(shè)集團有限公司落實相關(guān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；且與沒有相關(guān)管理經(jīng)驗、未取得相關(guān)證件的閆某東簽定授權(quán)委托書，委托其負責(zé)山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目所有相關(guān)事宜；開展安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理機制責(zé)任落實不到位；開展安全教育不到位；對現(xiàn)場管理存在漏洞，沒有及時制止工人的違章操作。事故發(fā)生后未在規(guī)定時間向山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司及相關(guān)部門匯報，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第一項。由保德縣應(yīng)急管理局對山西國宇建設(shè)集團有限公司作出處125萬元罰款的行政處罰。

（二）監(jiān)理單位

山西煤炭建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，對施工單位的指導(dǎo)和管理不到位；未能對施工現(xiàn)場進行有效的監(jiān)督。對事故發(fā)生負有監(jiān)理責(zé)任，由保德縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局代表保德縣人民政府對其進行約談。

（三）建設(shè)單位

山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司落實企業(yè)安全管理責(zé)任不到位；對建設(shè)項目安全隱患排查不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患；對施工現(xiàn)場管理不到位；未與施工單位、監(jiān)理單位建立有效的信息溝通機制。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

四、事故責(zé)任人員存在問題及處理建議

（一）事故中死亡免于追究責(zé)任人員（1人）

馬某軍，男，漢族，保德縣馮家川鄉(xiāng)武家溝村人，身份證號：14223319********11，在進行高處作業(yè)時，安全生產(chǎn)意識淡薄，擅自摘除安全繩進行走架行為，對事故負直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員（8人）

閆某東，男，漢族，山西省忻州市保德縣人，身份證號：142233198********2，山西國宇建設(shè)集團有限公司中標(biāo)項目山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目項目總負責(zé)人，事故發(fā)生后未在規(guī)定時限內(nèi)向相關(guān)部門匯報，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第七項、第八十三條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款，鑒于其在事故發(fā)生后積極開展救援、善后處置，主動配合調(diào)查，態(tài)度誠懇，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十一條第一項。移交司法機關(guān)并由保德縣應(yīng)急管理局對其作出處上一年年收入75%罰款的行政處罰。

張某剛，男，漢族，山西省太原市萬柏林區(qū)人，身份證號：14032119********33 ，山西國宇建設(shè)集團有限公司中標(biāo)項目山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目項目經(jīng)理，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，施工現(xiàn)場管理不到位，安全教育不到位；反“三違”工作開展不力，未采取有效措施消除安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項規(guī)定。由保德縣應(yīng)急管理局處上一年年收入20%罰款的行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第393號第五十八條，由保德縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局責(zé)令停止執(zhí)業(yè)3個月。

史某尚，男，漢族，，山西省太原市萬柏林區(qū)人，身份證號：14220119********36，山西國宇建設(shè)集團有限公司中標(biāo)項目山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目安全員，事故發(fā)生時，未在現(xiàn)場盯守高空作業(yè)，未及時制止施工人員的不安全行為，對工人的班前安全教育不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二條第一項規(guī)定。由保德縣應(yīng)急管理局處上一年年收入30%罰款的行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第393號第五十八條，由保德縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局責(zé)令停止執(zhí)業(yè)3個月。

張某林，男，漢族，山西省太原市小店區(qū)人，身份證號：14020319********31，山西煤炭建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司駐山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目的總監(jiān)理工程師，對事故負有責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定。由保德縣應(yīng)急管理局處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

段某龍，男，漢族，山西省大同市人，身份證號：14020319********16，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司董事長、總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。移交保德縣紀律檢查委員會作出處理。

周某平，男，滿族，遼寧省撫順市人，身份證號：21042319********56，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司機電副礦長，作為項目負責(zé)人在施工過程中未對施工單位的安全管理工作進行有效監(jiān)督，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。移交保德縣紀律檢查委員會作出處理。

張某功，男，漢族，山西省大同市人，身份證號：14021219********16，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司機電部部長，作為在山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目中核心業(yè)務(wù)主管部門負責(zé)人，對施工單位的安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任。移交保德縣紀律檢查委員會作出處理。

楊某平，男，漢族，內(nèi)蒙古烏蘭察布市人，身份證號碼15262719********30，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司機電科科員，山西王家?guī)X煤業(yè)有限公司鍋爐房修繕總承包項目事故當(dāng)天施工現(xiàn)場安全管理人員，對施工單位的監(jiān)督檢查工作不到位，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。移交保德縣紀律檢查委員會作出處理。

五、事故整改和防范措施

針對本次事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防止和減少安全事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

山西國宇建設(shè)集團有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法津法規(guī)，切實加強本單位安全生產(chǎn)管理，要確保施工現(xiàn)場安全設(shè)施符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定，建立并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；加強安全教育培訓(xùn)，對從業(yè)人員的違章行為要及時進行制止和糾正。嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，及時如實報告事故。

山西煤炭建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司建立健全安全管理體系，制定和完善各項安全管理制度和操作規(guī)程，明確各級管理人員和操作人員的安全職責(zé)和義務(wù)，確保安全管理的全面覆蓋和有效實施。同時，加強與其他單位的溝通和協(xié)作，形成有效的安全管理體系。

王家?guī)X煤業(yè)有限公司要認真吸取事故教訓(xùn)，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對各類違法、違章作業(yè)的查處力度，要建立常態(tài)化排查機制，加強安全風(fēng)險的辨識，落實防范責(zé)任和措施，確保重大安全風(fēng)險可防可控。

來源：保德縣人民政府網(wǎng)