【聚焦】多個(gè)省份加入！醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)展如何？

今年下半年，內(nèi)蒙古、云南兩省先后發(fā)文，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌出現(xiàn)了新的動(dòng)向。

9月8日，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》。實(shí)施意見提出，云南采取“先居民醫(yī)保、后職工醫(yī)保，調(diào)劑金模式先行、逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支”的步驟，漸進(jìn)式穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。自2025年10月15日起施行。

此前，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局起草了《內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見（征求意見稿）》，2025年6月3日至2025年7月2日，重點(diǎn)對(duì)預(yù)算管理、基金調(diào)劑、參保籌資、待遇保障、支付機(jī)制、經(jīng)辦管理、實(shí)施步驟等方面面向社會(huì)公開征求意見。

今年年初，已有遼寧、山西等地區(qū)開始推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。當(dāng)前云南、內(nèi)蒙古也加入了全國(guó)啟動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌的隊(duì)伍中。醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌到底是什么？對(duì)我們來(lái)說(shuō)又有什么意義呢？

從“縣”到“市”再到“省”的醫(yī)保統(tǒng)籌之路

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，指的是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次提升到省級(jí)層面，通過統(tǒng)一全省范圍內(nèi)的醫(yī)保政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障、基金運(yùn)行管理等措施，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保資源的整合與高效利用。

我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的全面啟動(dòng)，始于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索與建立。改革進(jìn)程大體可分為“縣市級(jí)”交叉、全面推行“地市級(jí)統(tǒng)籌”和逐步落實(shí)“省級(jí)統(tǒng)籌”三個(gè)階段。

在制度建立的初期階段，各地采取的是“宜市則市、宜縣則縣”的過渡辦法。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所以當(dāng)時(shí)并沒有對(duì)各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次進(jìn)行明確的規(guī)定。

為提升醫(yī)保基金的共濟(jì)能力和管理效率，2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”。此后，國(guó)家大力推進(jìn)醫(yī)療改革進(jìn)程，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。而具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

2010年頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》首次在國(guó)家層面上明確了要分階段落實(shí)省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的方針；2016年國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出到2020年建立醫(yī)保基金調(diào)劑平衡機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌；2020年中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了實(shí)施醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的思路和要求；2025年的政府工作報(bào)告提出要穩(wěn)步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。

正如中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)原會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)所說(shuō)，由地市級(jí)統(tǒng)籌提高到省級(jí)統(tǒng)籌，直至實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌——這既是醫(yī)保制度發(fā)展的邏輯和趨勢(shì)，也是國(guó)際上（典型如德國(guó)等）的成功做法和經(jīng)驗(yàn)。

為什么要實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌？

在今年的政府工作報(bào)告中，多地將推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌寫入當(dāng)中——比如遼寧提出“工傷保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”，福建提出“完善工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌制度”；山東“啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌”；湖北“持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”；四川“實(shí)施調(diào)劑金式基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌”……雖表述不同，但目的一致。

那么，為何推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌會(huì)成為當(dāng)前國(guó)家醫(yī)保改革的“重中之重”？其深層邏輯主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

一方面，省級(jí)統(tǒng)籌可以提升醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)共濟(jì)能力與抗風(fēng)險(xiǎn)能力。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以地市級(jí)統(tǒng)籌為主的管理體制。這種模式在改革初期有利于調(diào)動(dòng)地方積極性、快速建立醫(yī)保體系，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口流動(dòng)加劇，其局限性日益凸顯。

最突出的問題是區(qū)域發(fā)展不平衡。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源分布存在顯著差異，導(dǎo)致醫(yī)保基金收支狀況、籌資水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面“冷熱不均”。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、年輕人口較多的城市醫(yī)保基金結(jié)余充裕，而部分經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或老齡化嚴(yán)重地區(qū)則面臨基金穿底風(fēng)險(xiǎn)。以職工醫(yī)保為例，省級(jí)統(tǒng)籌后，基金池規(guī)模顯著擴(kuò)大，抗波動(dòng)能力增強(qiáng)。同時(shí)，省級(jí)層面可統(tǒng)一制定籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策和管理規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“同城同待遇”“同省同保障”，真正體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)本質(zhì)。

另一方面，省級(jí)統(tǒng)籌打破了省內(nèi)各個(gè)地區(qū)之間的就醫(yī)限制，這使得省域內(nèi)“異地就醫(yī)”變成了實(shí)際上的“一地就醫(yī)”。總所周知，我國(guó)是人口大國(guó)，更是人口流動(dòng)大國(guó)，對(duì)于頻繁流動(dòng)的人群來(lái)說(shuō)，尤為不便，許多群眾在看病時(shí)遭遇“身份尷尬”。尤其是同一省內(nèi)，不同城市的居民在門診報(bào)銷比例、住院起付線、大病保險(xiǎn)封頂線、藥品目錄范圍等方面存在差異，造成“同省不同策”的不公平現(xiàn)象，削弱了醫(yī)保制度的公平性和統(tǒng)一性。省級(jí)統(tǒng)籌后，政策打通、系統(tǒng)互聯(lián)，參保人在省內(nèi)任何地方就醫(yī)，都能像在本地一樣直接結(jié)算，報(bào)銷待遇也一致。

如何更好的推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌？

我國(guó)省級(jí)統(tǒng)籌分為統(tǒng)收統(tǒng)支和調(diào)劑金兩種模式，后者為前者的過渡階段。在統(tǒng)收統(tǒng)支模式下，地方醫(yī)保基金收入全額上解到省級(jí)，構(gòu)成省級(jí)層面的統(tǒng)籌基金，由省級(jí)統(tǒng)一管理使用。在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑模式下，地方基金收入則按比例上解至省級(jí)，這些資金構(gòu)成了省級(jí)調(diào)劑資金，用于調(diào)劑各市醫(yī)保基金的余缺。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)已有北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市，以及青海、西藏、海南等地實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支。這些地區(qū)的特點(diǎn)便是均為直轄市或人口規(guī)模較小、區(qū)域發(fā)展較為均衡的省份，政策統(tǒng)一性強(qiáng)。而寧夏、四川、安徽、貴州、遼寧、吉林、山西、江西、山東等省份則采用基金調(diào)劑模式，即在省級(jí)層面建立調(diào)劑金制度，統(tǒng)籌調(diào)劑各市基金余缺，逐步向統(tǒng)收統(tǒng)支的省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)。

盡管我國(guó)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌已取得積極進(jìn)展，但當(dāng)前仍面臨諸多深層次挑戰(zhàn)。一方面，省內(nèi)醫(yī)療保障待遇在地區(qū)、城鄉(xiāng)和群體間存在差距，政策碎片化、待遇不均衡問題制約了制度的公平性與可持續(xù)性；另一方面，省級(jí)醫(yī)保部門與地方醫(yī)保部門的權(quán)責(zé)劃分不清晰，事權(quán)、財(cái)權(quán)與責(zé)任劃分不夠明確，影響了基金統(tǒng)收統(tǒng)支和統(tǒng)一管理的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。

針對(duì)上述難題，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛曾在《實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌”還需哪些努力》一文提出了一些對(duì)策措施：

一是循序漸進(jìn)推廣實(shí)施基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)行基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌需要具備一些必要的基礎(chǔ)條件，如果本省醫(yī)保基金運(yùn)行情況還不具備提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)，則不可急于求成。如果貿(mào)然強(qiáng)行推行基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，結(jié)果只會(huì)適得其反。

二是尚未實(shí)行基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的省份要逐步推進(jìn)各地區(qū)醫(yī)保政策趨于統(tǒng)一，督促并指導(dǎo)各地區(qū)逐步縮小在醫(yī)保政策、管理、服務(wù)以及信息系統(tǒng)等方面的差距，逐步推進(jìn)各地區(qū)在覆蓋范圍、籌資機(jī)制、待遇保障、支付方式、基金管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范，為實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三是已經(jīng)實(shí)行基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的省份要合理確定省級(jí)政府與市級(jí)政府之間的責(zé)任定位及責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)各地區(qū)醫(yī)保基金預(yù)算管理，提升醫(yī)保基金預(yù)算的科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平。實(shí)行省級(jí)調(diào)劑金機(jī)制的省份要合理確定調(diào)劑金調(diào)度規(guī)則以及分配方案，根據(jù)可以籌集的調(diào)劑金規(guī)模來(lái)有效運(yùn)用調(diào)劑金，為各地區(qū)醫(yī)保基金收支平衡提供可靠保障，逐步縮小各地區(qū)之間的差距，為今后在相關(guān)條件趨于成熟時(shí)實(shí)行全省醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支創(chuàng)造有利條件。

四是逐步建立與省級(jí)統(tǒng)籌相適應(yīng)的經(jīng)辦管理體系。鑒于垂直經(jīng)辦模式比分級(jí)經(jīng)辦模式的效率更高，具備相關(guān)條件的省份可實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理模式，降低省市兩級(jí)醫(yī)保部門之間的溝通難度和管理成本，從整體上提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和管理服務(wù)水平。

寫在最后，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的紅利惠及民生的方方面面：尤其對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌不僅在待遇保障、醫(yī)保支付、參保籌資方面帶來(lái)福利，讓全省各地區(qū)獲得與發(fā)達(dá)地區(qū)基本相同的醫(yī)保待遇。同時(shí)，還有利于增強(qiáng)加快發(fā)展各地區(qū)醫(yī)保基金的兜底保障能力，為困難群眾防范因病致貧、因病返貧筑牢了制度防線。

信息來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

信息采集：衛(wèi)健君

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